心理评估诊断报告 .pdf

心理评估—诊断报告 班级：心理咨询一班 姓名：李彤 学号：0921043107 【内容摘要】：求助者是一名 46 岁的徐女士，因丧夫而导致敏感、情绪不稳定三 个多月，睡眠出现障碍，通过对来访者问题描述进行分析，并对其家人和朋友进 行了访问调查,进一步了解了来访者的实际状况,经过分析，作出诊断,以上症状 和行为表现主要来自于其本人的一些不合理的认知.诊断为一般心理问题。咨询 师在和求助者商议后，征得来访者的同意,根据其个性特征和问题的特点采用了 认知疗法、家庭疗法.经过咨询，求助者重新回到家庭生活中，其情绪也基本稳 定，咨询效果良好。 【关键字】：成人中期；焦虑情绪 ;认知疗法；家庭疗法； 一、一般资料 人口学资料:徐女士，女，46 岁，已婚，育有一女，某职业院校后勤老师， 现在家待岗。 个人成长史：四兄弟排行老二，无姊妹，身体健康，无重大躯体疾病史，家 族无精神疾病史，学历中专,从小父母很少管教，性格开朗,为人善良，交友广泛。 精神状态：感知觉、记忆及思维未见异常，情绪不稳定、稍低落,出现焦虑 情绪。 身体状态：轻度睡眠障碍，食欲不振,医学检查躯体正常。 社会功能:影响正常生活。 心理测验结果：没有做心理测试。 二、主诉和个人陈述 主诉：敏感多疑，情绪不稳定、稍低落，出现焦虑情绪.轻度睡眠障碍，食 欲不振。 个人陈诉：因丈夫意外发生车祸，生活被迫打乱，女儿在外上学，无依无靠。 丈夫发生意外后,丈夫的家人及朋友对母女二人态度异常冷漠，甚者不闻不问， 说风凉话。丈夫外边有钱财，但是无人归还，证据不足。因为身边的朋友出现类 似状况，造成子女心理问题，生活困难，他人抢夺属于自己的财产,所以担心自 己的女儿会出现心理问题，母女二人的生活会发生改变，会影响女儿一生的幸福. 所以身边的家人及朋友问起家庭经济状况时，会产生多疑，担心有人来抢夺属于 女儿的财产。晚上不敢睡觉，总是提高警惕担心意外发生.不敢单独过马路,担心 自己发生意外，不希望女儿离开自己的视线范围，觉得自己孤独、害怕。出现轻 微的焦虑，想要离开现在熟悉的环境，找一个无人认识自己的地方和女儿重新开 始生活。多疑的对象只限于家人,没有泛化。 三、观察和他人反映 咨询师观察到的情况：徐女士，身材偏瘦,皮肤暗黄,看上去疲惫，情绪低落， 伴有焦虑。穿着简洁，很干净。在朋友的陪同下来咨询。对人礼貌，说话有些回 避。对自己要求高，认为靠自己的努力可以打拼来一切，不求他人。坦言只要对 女儿好,自己做什么都行。但是丈夫留给女儿的一切任何人都不可以侵占。只想 和女儿好好生活，女儿是其全部,提及女儿时情绪稍有激动，表示想要离开现在 熟悉的环境，找一个无人认识自己的地方和女儿重新开始生活。无泛化。 其女诉说：母亲开始担心我未来的生活会因此而改变,担心家人来侵占属于 我们的财产.对家人开始多疑，不愿于家人有过多的来往.当身边的朋友问起他我 父亲的事情时,他选择逃避,甚至是不出门。在家时喜欢将窗帘拉上，朋友或家人 来电话时希望我去接听。不希望我离开她太久,特别依赖我.晚上睡眠质量下降, 总是在做恶梦，会被噩梦惊醒，然后彻夜未眠。吃的东西很少.不喜欢花钱买东 西，总说能不花钱就别花.在和家人见面时,总是说家人看他的眼观和以前不同 了，总是在背后议论她,说她的不是。认为他人在觊觎我的财产.说 自己的命不好， 希望我要掌握好自己的命运,不要让别人看清了 自己。 四、评估与诊断 心理诊断：一般心理问题 （一）、诊断依据: 1、根据求助者的资料，综合其相关因素,家庭中无精神病史，本人无重大疾病史。 依据精神活动病与非病的三原则，徐女士的知情意协调、一致,个性稳定，有自 知力,主动求医，并且没有表现出幻觉、妄想等精神病的症状，因此可排除精神 病性障碍。 2、社会调查显示来访者的社会功能正常。 3、对照症状学的标准，该求助者表现出烦躁、情绪不稳定、稍低落，焦虑的症 状；从严重程度上看,该求助者的反应强度不甚强烈,反应也只局限于担心女儿的 未来生活受到影响，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成 严重影响；从病程标准看,病程只有三个多月；从除外标准看，该求助者的心理 问题并不严重，时间也较短。因此可以排除严重心理问题和神经症性心理问题， 经过检查排除器质性的病变,符合一般心理问题的诊断。 (二)、主要表现： 心情烦躁，情绪不稳定，出现焦虑情绪，轻度睡眠障碍。 （三）、鉴别诊断： 1、与精神分裂症相鉴别