中医诊断学47_12-1（第十二章）病历书写与要求 -湖南中医药大学课件.pdfVIP

病历书写名词术语 1.何谓病历？学习病历书写有何意义？ 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括 门（急）诊病历的住院病历。病历是保证患者得到正确诊断和适当治疗的先决条件，写好病 历能促进医疗质量的提高；病历反映了医生在临床诊治过程中的思维及具体措施，是衡量 医院、考核医生工作质量的标准之一；病历给临床教学和学科研究提供了有价值的材料。读 好写好病历是每一位医生都必须掌握的基本技能。 2. 何谓门诊病历？记录有何要求？ 门诊病历是医生对门诊病人的病情和医疗情况所作的记录。由于门诊病人较多，时间较短， 故门诊病历的书写要求简明扼要，突出重点，条理清楚，文字通顺而精炼，书写整洁；要 用固有的中医名词，综合病情，正确书写；要求当时完成。 3. 何谓病程记录？有何记录要求？ 病程记录是对病人住院期间的病情演变、诊疗经过及有关情况的记录。病程记录应按照时间 顺序进行编写；根据病情及诊疗需要确定记录间隔时间；要求简明扼要，重点突出，防止 记录成“流水账”；一般应由经治医师书写，值班医师只作重点记录。