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大数据创新创业基地 申请表 申报单位（盖章）： 填 报 日 期： 年 月 日 大数据创新创业基地申请表 一、基本情况 创新创业基地名称： 成立时间： 建设单位： 基地地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 手机： 传真： 电子邮箱： 网址（已建网站的填写）： 注册 资本 万元 主要投资方名称 （最多填写 前 3 名） 性质 投资比例（%） 1 2 3 总资产 万元 其中：服务设施、软件占总资产的 % 仪器设备： 台（套），占总资产的 % 职工总数 人 其中本科及以上 人 其中创新创业导师团队 人 从业 人数 人 其中：大专及以上学历和副高级及以上技术职称的专业人员分别为 人，占总从业人数的 % 其中：具有与所从事专业领域相关工作经验的从业人员 人 二、近三年基地运营效益（单位：万元） 年度 营业收入 利润总额 上缴税金 服务大数据机 构、企业次数 签订服务协议 户数 三、服务能力及业绩 获得专业服务资质情况 主要服务产品 服务规模（户、人/次） 服务收入占全年营业收入（%） 企业孵化、企业引进、人才培育、创新创业活动等情况 运用信息技术 开展服务情况 获得有关党政部门授予的荣誉证书或牌子情况 四、获得各级各有关部门政策资金支持情况 五、