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工程项目安全生产标准化自评表 监督备案号: 工程名称 工程规模 工程地址 所属区县 建设单位 项目负责人及联系电话 施工单位 项目负责人及联系电话 监理单位 项目负责人及联系电话 工程项目安全生产标准化管理目标 优良□ 合格□ 自评时间 项目自评得分： 项目自评结果: 优良□ 合格□ 不合格□ 项目负责人签字： 项目部章: 年 月 日 建设单位意见: 项目负责人签字: 项目部章: 年 月 日 监理单位意见： 项目负责人签字: 项目部章: 年 月 日 备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。 附件2 工程项目安全生产标准化考评申报表 监督备案号: 工程名称 工程规模 工程地址 所属区县 建设单位 项目负责人及联系电话 监理单位 项目负责人及联系电话 施工总承包单位 项目负责人及联系电话 专业承包单位 项目负责人及联系电话 项目安全生产标准化管理目标 优良□ 合格□ 月度自评结果 自评日期 自评结果 自评日期 自评结果 所提交自评材料目录： 1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业处理情况（未发生事故单位可不提交）；7、其他。 工程项目自评结果： 优良□ 合格□ 不合格□ 项目负责人签字： 年 月 日 建设单位意见： 公章 年 月 日 监理单位意见： 公章 年 月 日 施工企业意见： 公章 年 月 日 备注：请将自评材料目录下内容附后。 工程项目安全生产标准化考评结果告知书 （监督备案号： ） （施工单位） ： 根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》， 在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的 工程安全生产标准化考评结果为： 。达到 标准化示范工地 星级水平。 工程名称 建设单位 项目负责人 施工单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工许可证编号 终止施工安全 监督告知书编号 专业分包单位一 项目负责人 …… （以下为考评结果为不合格的填写） 考评为不合格的理由及责任单位： 安监机构（盖章）： 年 月 日 注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。 常州市建筑施工安全生产标准化 示范工地创建申报表 工程名称 工程规模 工程地址 所属区县 建设单位 项目负责人 及联系电话 施工单位 项目负责人 及联系电话 监理单位 项目负责人 及联系电话 项目安全生产标准化管理目标 市标化示范工程 □ 省标准化星级工地 □ 施工单位意见: 负责人： 年 月 日 监理单位意见: 负责人： 年 月 日 建设单位意见: 负责人： 年 月 日 辖市、区建设行政主管部门初审意见: 负责人: