心力衰竭患者利尿治疗.pptxVIP

心力衰竭患者容量负荷控制2023年4月3日 主要内容心力衰竭容量负荷控制的主要意义心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难解決容量超负荷的新思索措施 新型利尿剂应用 超滤技术的社用 钠水潴留/容量超负荷与心衰的关系钠水潴留/容量超负荷既是心衰的成果，又是心衰进一步进展的“原因” 4 2023中国心衰指南：急性力衰处理流程 2023中国心衰指南慢性收缩性心衰的基本治疗方案：“金三角”醛固酮拮抗剂ACEI/或ARBβ受体阻滞剂 金三角中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2023,42(2): 98-122. 慢性收缩性心衰药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级LVEF≤35%，窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛↓↓↓↓↓↓↓↓↓ 慢性心衰优化的治疗方案利尿剂 ：使液体滞留消失，处“干重”状态ACEI： 达目的剂量或最大耐受剂量 β阻滞剂 ：达目的剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid血管紧张素受体-脑啡肽酶克制剂 利尿剂和金三角的关系利尿剂是金三角的基座消除液体潴留是金三角发挥作用的基础为了消除液体潴留和容量超负荷，利尿剂的应用是必不可少的。 利尿剂是心衰住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人 (%)N = 2300/7931记录的左心室射血分数 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普钠The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2023 and July 2023 (unpublished data).ADHERE 注册研究 利尿剂的不足： 晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率 Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2023时间024681012141618202224P＜0.00010-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）100806040200Kaplan-Meier 生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用，剂量提成４种，随访２年（%）（月）生存率 利尿剂的不足：ESCAPE研究: 利尿剂剂量和死亡率关系住院期间利尿剂最大用量 (mg)预测的观察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2023 袢利尿剂抑制致密斑增加肾素-血管紧张素活性增加醛固酮心脏重构和纤维化左心室功能异常心力衰竭袢利尿剂对心衰患者RAAS系统影响 Schrier. J Am Coll Cardiol. 2023;47:1-8. 13主要为袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 在起初6 h呋塞米不超出80 mg，24 h不超出200 mg，实际应用中每日剂量在160mg如下为宜。襻利尿剂单用效果不佳，能够增长剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂，联用小剂量多巴胺。静脉推注VS静脉连续滴注？DOSE研究比较两种方式，未发觉明显差别。利尿剂的应用措施 急性心力衰竭伴体液潴留可选择的治疗策略利尿剂-新型利尿剂托伐普坦血管扩张剂-新活素(萘西立肽)正性肌力药超滤 新型利尿剂药—托伐普坦托伐普坦是一种选择性V2受体克制剂，可竞争性阻断抗利尿激素(ADH与)V2受体的结合，终止自由水重吸收过程，使不含电解质的自由水从集合管排出增多,产生利尿作用其特点是排水不排钠。 托伐普坦心衰主要临床试验 ECLIPSE 托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能 METEOR 托伐普坦不恶化心肌重构对于死亡和因心衰住院综合终点，托伐普坦有良好效果 VICTOR 单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围，不影响血钾以及其它电解质，耐受性更好ACTIV in CHF托伐普坦对基线时有低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益 EVEREST 托伐普坦能明显改善心衰症状无明显副反应托伐普坦不影响总体生存率对低钠伴