护理不良事件闭环管理.pptx

护理不良事件闭环管理;海恩法则;海恩法则的警示;海恩法则的警示;;一、护理不良事件闭环管理;一、护理不良事件的闭环管理;（一）护理不良事件的概述;（二）护理不良事件分类分级原则;（二）护理不良事件的分级分类原则;（三）护理不良事件管理流程;（三）护理不良事件管理流程—评估;（三）护理不良事件管理流程—报告;（三）护理不良事件管理流程—处 置; 明确责任：实习、进修人员发生的护理缺陷由 带教老师承担。安排护理员、卫生员、陪人进 行职责以外的工作的缺陷，由安排者承担责任。 如实及时统计：如实登记事实经过、原因及后 果。 ;（三）护理不良事件管理流程— 总结与反馈;护理部层面： 护理质量及安全管理委员会每六个月组织全院 护士长，科室质控员对特殊及经典案例进行护理 不良事件讨论。 对事件定性分级。 修订有关制度、流程等。 ;统计分类分析： 按发生部门：医疗、药物管理与使用、血液管理、检验检验等。 按服务项目：手术、麻醉、分娩、输血、输液、饮食、转运、住院、门诊、公共服务设施、卫生间、采集标本等。 护理不良事件：皮肤、导管、用药、静疗、跌倒坠床、其他。 ;总结与反馈： 定时、及时反馈不良事件发生趋势、经典案例，进行安全警示教育，降低不良事件发生。 每六个月一次护理安全会议；（安全质量管理委员会） 每年至少一次安全警示教育；（全院护理人员） ; ; ; ;追踪措施： 个案追踪—现场跟踪督查、问询等 —评价管理制度及流程执行力、连贯性等 系统追踪—整个科室高风险的流程和环节，护士协同工作情况。 ;追踪内容： ——要素质量：要点人员（轮科、新护士、粗心 大意犯错多的护士）；环境；护理人员的培训； 流程的管理；要点时间段排班合理性等。 ——环节质量：整改措施落实情况，如关键制度和流 程落实，沟通交流情况等。 ——终末质量：患者的结局；同类不良事件的发生情况。 ;追踪时间： 不良事件报告后 ——1-2周 ——1月-1季度专题???查 ——科室连续专科督查 ; 追踪人员安排：;（四）护理不良事件的根源分析法;根源分析法的目的： 是要挖掘： 问题（发生了什么？） 原因（为何发生？） 措施（什么措施能够阻止问题再次发生？） ;根本原因分析的起源和理论基础： 1、为回溯性原因分析措施，1979年在美国海军核部门应用。 2、广泛应用在石油、航空、电力、化工等领域。 3、医疗界起步较晚，以美国为例、JCAHO（ 保 健组织鉴定联合委员会）1997年才引用医院调查 不良事件。 4、在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向 JCAHO通报，并在45天内完毕RCA报告。 ;需进行RCA分析的事件： 病人发生不良事件严重程度在II级以上者； 每月科室相同事件发生达2次以上者。 ;（四）护理不良事件的根源分析法;（四）护理不良事件的根源分析法;（四）护理不良事件的根源分析法;（四）护理不良事件的根源分析法;（四）护理不良事件的根源分析法;（四）护理不良事件的根源分析法;（四）护理不良事件的根源分析法;（五）我院2023上六个月护理不良事件上报情况;（五）我院2023上六个月护理不良事件上报情况;（五）我院2023上六个月护理不良事件上报情况;（五）我院2023上六个月护理不良事件上报情况;（五）我院2023上六个月护理不良事件上报情况;二、经典护理不良事件案例分享;二、护理不良事件案例分享—例1;静脉输液错误事件原因分析;根本原因？ 警示： 1、核对制度落到实处； 2、护士要确保良好的心态投入工作； 3、当班护士要及时向护士长报告科室工作情况，工作量过大时申请增援，护士长对科室人力资源及时补充。; 患者男性，48岁，于11月8日5:15收住留观病房，医嘱予急抽血查电解质、心肌酶、血常规，口服及静脉补钾，同步开输液后1小时复查电解质的医嘱。6:25复查电解质，此时第一次抽血成果未回报。7:34电话危急值报告：首次血钾成果2.58mmol/L，输液后1小时血钾7.25mmol/L,值班医生立即查看患者，问询护士得知患者口服补钾10mlQ1h×3次已执行完毕，静脉补钾15ml，血钾上升明显存在疑问，立即告知A班护士复查电解质，并暂停补钾治疗。8:40成果回报血钾3.67mmol/L。护士长再问询值班护士事件经过时，得知该护士在输液侧肢体上方采血，当初所输液体