特需病房住院知情同意书模板 .pdfVIP

特需病房住院知情同意书 床号_________ 姓名 __________________ 1. 本病房需有家属 24 小时陪护（一人陪护），看护病人的安全；陪护期间家属不能自行离去。其 他家属探视时间为 15 ： 00—20: 00 ；请家属配合。 2. 入院和探望时不得将危险品用具（如刀，剪，绳，火种，瓷器玻璃、打火机等）交给病人， 不要将贵重物品（如金银首饰），钱交给病人，不要自行给病人服用药物。请家属保管好自己 的钱物。 3. 为了维护社会秩序，未经工作人员同意，家属不要擅自为病人或其他病人代发信件或打电话。 也不要将手机借给其他病人。 4. 请家属不要在房间及病室公共场所吸烟，请到吸烟间吸烟。请不要在病室内饮酒，同时看好 您 的病人。如经劝说不能听从者 ，酌情取消会客。 5. 如家属不自觉遵守上述制度 ，住院期间病人由此而发生的任何意外情况 （如自伤、自杀、伤 人、毁物、滋事等），后果 自负。 6. 在病人住院期间，家属发现病人有心理健康问题或病情有异常时可及时与病室医生 ，护士联 系。 7. 本病房所有住 院费用均为 自理。不享受医保。护士晚上值班 23 ： 00 休息 ，如有事至值 班室。 8. 开窗使用专用摇把 ，在护士台 ，用完立即交还给护士。 9. 本病房发药时间：早药 7 ： 00 ；午药 10: 30 ；晚药 20 ： 00。 10. 热水供应时间：17 ： 30~20: 30。 11. 本病房为需要的家属提供客饭 ， 35 元/天 （三餐 ）。需与护士 联系 ；餐盘请于中午 11 ： 30 及晚 上 17 ： 30 之前拿出病室。 12. 本病房使用饮用水 ，每人收费 3 元/天。 13. _____________ 您房间费 元/天。您房间的设备 有：电视机（遥控器） _____ 1 台 冰箱 1 只 ______________ 冰箱柜 1 只___________ 电话机 1 只______________ 轮椅摇柄扶栏床 1 只 _____________ 扶手靠背椅 2 只 ____________ 陪护床 1 只 ___________ 整体卫浴 1 套（笼头 2 只、脸盆 1 只、马桶 1 只、浴缸 1 只） _________________________ 以上设备已核实齐全、完好。如有损坏，要酌情请家属陪偿（由后勤定价） 。 我已阅读并理解上述内容，并提出问题且得到回答。现本人愿意遵守病房及医院的各项规章制 度，服从 病房管理。 入院介绍者： _________________ 家属签字： _______________________________________ 出院核查者： _________________ 与患者关系： ________________________________________ 上海市 XX 卫生中心特需病房 _____ 年________ 月