慢阻肺合并支气管扩张的临床表现与治疗策略.ppt

慢阻肺合并支气管扩张的临床表现与治疗策略;主要内容;主要内容;概 念;病因;发病机制;病理变化;病理变化;临床体现;临床体现;临床体现;临床体现;试验室和辅助检验;胸部高辨别率CT扫描：金原则。 优点：成像时间短、扫描层厚薄、空间辨别率高、使用以便、没有支气管造影的不良反应。 1、柱状支扩管壁增厚，呈现双轨征。囊状支扩成串或成簇囊样病变，可含气液面。 2、扩张的支气管与伴行的支气管动脉在截面上体现为印戒征。支气管管腔不小于伴行动脉。 3、病变周围慢性炎症性病变，为树芽征。;支气管扩张呈多灶性，广泛分布于多种肺段、肺叶，形态似葡萄串样，部分腔内有液气平面，右肺中叶周围慢性炎症体现“树芽征”。;柱状支扩： 当扩张的支气管纵剖面与扫描平面平行时，增厚的管壁呈平行排列的轨道状，称双轨征。 ;囊状支扩： 扩张的支气管横断面呈环状阴影，其伴行动脉的断面相呈圆点状被挤至一侧，形似宝石戒指，称印戒征。 ;曲张型支扩： 扩张的支气管粗细不均，呈串珠状 或蚯蚓状;杵状高密度阴影为支气管扩张后充斥粘液所致;（二）纤维支气管镜：段支气管以上，可见弹坑样变化 可发觉出血部位或阻塞原因，还可进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细胞学检验，有利于诊疗与治疗。 （三）肺功能检验 病变局限者，肺功能一般无明显变化。病变严重时，肺功能损害多体现为阻塞性通气障碍;（四）血常规，ESR，CRP （五）痰微生物检验 痰涂片可发觉革兰阴性及革兰阳性细菌； 痰培养可检出致病菌，如铜绿假单胞菌。 药敏试验成果：指导临床正确选用抗生素。 （六）其他 免疫功能缺陷（免疫细胞和免疫球蛋白） 纤毛功能障碍（呼吸道粘膜活检） 囊性纤维化（测定汗液中的钠浓度）;病因：感染后性支扩与结核后性支扩，注意其他少见病因。 症状：慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血 体征：固定而持久的不足湿罗音 辅助检验：高辨别肺CT扫描;1、慢性支气管炎： 老年吸烟者、冬春季加重、咳嗽、咯痰、喘，白色泡沫样痰，晨起夜间为重，肺气肿体征，双肺闻及散在干湿罗音。;2、肺脓肿： 起病急，高热、寒战、大量脓臭痰、与体位变化有关，胸片示局部高密度阴影，中间有液气平面，或肺CT体现为空洞阴影。;3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等结核中毒症状，胸片病变部位常见于上肺，可呈渗出、增殖等病变。痰查结核菌有利于诊疗。;4、支气管肺癌：40岁以上男性吸烟者，可有咳嗽、咯痰及咯血等体现。行胸部CT检验、纤维支气管镜检验、痰细胞学检验等可作出诊疗。;5、先天性支气管囊肿：与支气管相通且合并感染时可有发烧、咳嗽、咳痰及反复咯血。胸部CT检验可见边沿整齐光滑、圆形或卵圆形的阴影，多位于上肺野或两肺弥漫性分布，有时可有液平，受累肺叶一般无明显的容积缩小或不张。;6、弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难及慢性鼻窦炎。胸片和肺CT显示弥漫分布的小结节影。大环内酯类抗生素治疗有效。 ;支扩的内科治疗要点为控制感染和增进痰液引流；必要时应考虑外科手术切除。 （一）内科治疗 1、治疗基础疾病 ：咯血时卧床休息；主动预防感染；加强营养支持。 2、控制感染：抗生素是治疗支扩的最常用药物。可分为经验性治疗（铜绿）和目的治疗。病情重者可静脉用药，喹诺酮类联合氨基糖苷类或三代头孢 ，怀疑有厌氧菌感染者可使用甲硝唑。以控制感染拟定疗程长短，假如全身中毒症状消失、痰量及脓性成份降低、肺部湿罗音降低或消失，即可停药。;3、祛除痰液，清除气道分泌物： （1）体位引流和理疗：可增进脓痰排出，减轻中毒症状。涉及体位引流和机械排痰。 （2）祛痰剂：化痰片、氨溴索、乙酰半胱胺酸。 （3）雾化吸入：可稀释痰液，易于痰排出，增进引流，有利于控制感染。可用糜蛋白酶。 （4）补充水分：经过多饮水，补足机体的水分。有人觉得这是最有效的祛痰手段。;4、支气管扩张剂，改善气流受限 对阻塞性通气功能障碍的患者可使用支气管扩张剂，能减轻患者症状，提升生活质量。 5、咯血 少许：口服安络血、云南白药、止血宝等； 中量：静脉垂体后叶素，立止血等； 大量：内科保守治疗无效，可考虑介入治疗；;介入治疗：即支气管动脉栓塞术 适应症： 急性大咯血（300ml/日）经内科治疗无效者 反复大咯血，不合适手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中档量咯血者（100-300ml/日） 隐源性咯血希望明确诊疗并作治疗者。 禁忌症： 有严重出血倾向、感染、脏器功能衰竭、一般状态差 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者。;介入治疗操作措施： 股动脉区域消毒并铺巾，穿刺侧股动脉周围局部麻醉，股动脉穿刺插管，