慢病服务规范第三版.ppt

二、服务内容—分类干预 （1）血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 “血压控制满意”是指： 一般高血压患者血压降至 140/90 mmHg 如下； ≥ 65岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 如下， 假如能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 如下； 一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目的能够在 140/90 mmHg基础上再合适降低 （2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增长现用药物剂量、更换或增长不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对全部的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目的并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 二、服务内容—分类干预 二、服务内容—健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全方面的健康检验，可与随访相结合。内容涉及： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结 心脏、肺部、腹部等常规体格检验， 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 详细内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 三、服务流程 四、服务要求 五、工作指标 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管 理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 “按照规范要求管理”的定义： 随访的次数与方式符合国家规范的要求 随访服务内容符合国家规范要求，随访统计填写完整、正确 分类干预措施符合国家规范要求 进行年度体检，体检内容及统计正确、完整 经核查真实 五、工作指标 管理人群血压控制率=近来一次随访血压达标人数/已管理的 高血压人数×100％。 近来一次随访血压达标指的是： 按照规范要求近来一次随访的血压， 若失访则判断为未达标， 血压控制是指收缩压＜ 140 mmHg 和舒张压＜ 90 mmHg 65 岁及以上患者收缩压＜ 150mmHg 和舒张压＜ 90mmHg 即收缩压和舒张压同步达标。 六、附件-高血压患者随访表 六、附件-高血压患者随访表 六、附件-高血压患者随访表 高血压病例管理 高血压的预防 高血压的健康教育 高血压患者管理 随访 转诊指征 一级预防：针对高血压危险原因开展健康教育。 均衡膳食：食物多样，谷类为主，粗细搭配， 七八分饱， 低钠高钙、钾、镁食物是基础。 适量运动：有恒、有序和有度。 戒烟限酒：烟酒可使血压升高，增进血小板汇集，增长血栓形成 的危险,过量饮酒大大增长高血压的危险。 心理平衡：是全部高血压的一级预防措施中最主要的一条， 血压与情绪的关系极为亲密，要保持心情宽松平静。 学会自我监测血压： 控制体重： 二级预防 高血压危险原因控制 高血压的早发觉、早诊疗、早治疗 定时随访监测血压 血压达标减缓靶器官损害 三级预防 主动治疗高血压，努力使血压达标，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率和死亡率。 实施原则： 综合治疗：落实一级预防的措施，健康的生活方式、合理的膳食是治疗的基础；增强患者的健康意识，提升其配合治疗的主动性和自觉性； 进行系统正规的抗高血压治疗： 兼顾其他危险原因的治疗： 高血压的健康教育 健康教育目的：广泛宣传高血压防治知识，提升小区人群自我保健知识， 引导社会对高血压防治的关注； 提倡健康的生活方式，提升防治高血压及其并发症的知识和技能，树立高血压及其并发症能够预防和控制的信念； 鼓励小区人群变化不良行为和生活方式，降低危险原因的流行，预防控制高血压及有关疾病的发生。 小区健康教育措施：利用多种渠道宣传普及健康知识，提升人们对危 险原因的认识，提升健康意识；根据不同场合（小区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展健康教育；开展小区调查，发觉健康问题和主要目的人群。拟定相应的健康教育内容，针对不同目的人群，制定相应的健康教育策略。 小区健康教育的内容： 正常人群 高血压的高危人群 已确诊的高血压患者 不同人群的健康教育的内容及行为指导 正常人群 、高危人群