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河南省武陟县城乡居民社会养老保险待遇领取人异地居住人员资格认证表
河南省武陟县城乡居民社会养老保险待遇领取人
异地居住人员资格认证表
（ 年度）
姓 名 性别 出生年月
近 期
公民身份号码 一 寸
照 片
认证人参保地通信地址河南省武陟县 乡、镇（街道办事处）人社服务所
户口所在地地址 邮编 454950
现居住地地址
联系电话 邮政编码
身体状况 □健康 □一般 □常年有病 □ 生活不能自理 □死亡
认证方式 □本人认证 □代理认证
代理人情况 姓 名 性别 公民身份号码
（限委托办理时填写）
联系电话 与领取待遇人员的关系
本人签字(按手纹)：
年 月 日
协助认证的街道(乡/镇)劳动保障部门核查
协助认证的区(县)及以上社保经办机构核查意见
意见
经办人: 经办人:
负责人： 负责人：
(加盖公章) (加盖公章)
联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
备注：
说明： 1、本表应如实填写，本人签字后，请在规定的认证结束日前寄回发表单位；
2、对逾期不办理认证的，将取消其领取城乡居民社会养老保险待遇资格。
3
亲属、法定代理人、其他。
4、邮编：454950；地址：河南省武陟县人力资源和社会保障局；收件人：城乡居保中心。
电话：0391—7290011、7233168。
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