病例分析分析和总结.docx

病例分析 姓名：陈某某 性别：男 出生年月：1929 年 2 月 12 日住院时间：2006 年 7 月 3 日 入 ICU 时间：2006 年 9 月 24 日出院时间：2006 年 9 月 26 日 临床诊断要点：患者因结肠癌根治术、肠瘘切除术两次后住院，于 2006 年9 月 4 日在全麻下行肠瘘切除术。术后转入ICU 重症监护、生命支持处理，病情稳定后转胃肠外科。近期内出现咳嗽、咳痰增多，并出现畏寒、高热、气促、血氧饱和度下降，考虑为肺部感染，病情危重。查体：T38.9 度，HR104 次/分， BP150/44mmHg,两肺呼吸音粗，闻及湿罗音明显，窦性心律，腹软，造瘘有粪性液体流出。 入院诊断：肠瘘 结肠癌根治术后 既往用药史：不规则服用降压药，但具体药物不祥过敏史：青霉素过敏 ICU 治疗原则：1.加强监护 2.抗炎、制酸、营养支持处理药物治疗分析： 9 月 24 日 患者因病情危重，转入 ICU 治疗 给予检查：血常规 qd 肾功能 qd 血糖检测 q4h CHE+TBA+GPDA 测定肝功能 qd 血培养＋药敏 qd 痰培养＋药敏 qd 患者力月西镇静下，今晨出现畏寒、高热，冰袋物理降温后仍有 39.2 度， 予泰能针 0.5g 静滴 qd 泰能:抗菌谱广，对需氧菌和厌氧菌，革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌都有效， 但仍对耐甲氧西林金葡菌无效于。其他β -内酰胺类抗生素有部分交叉过敏反应， 有对β -内酰胺类抗生素过敏者应慎用，若使用，建议做好必要的安全措施。 和替考拉宁针 0.2g 静滴 qd； 替考拉宁：主要用于革兰氏阳性球菌感染，尤其是对耐药葡萄球菌，如耐甲氧西林金葡菌，对某些凝固酶阴性葡萄球菌无效，β对-内酰胺类抗生素无交叉 过敏。与速尿合用可使肾毒性、耳毒性危险升高，用药期间应特别注意，密切监 测血药浓度。 因肠瘘，予施他宁 3mg、乌司他丁 20 万 U 微泵维持辅助治疗和大扶康 0.2g 静滴 qd 预防真菌感染；因患者痰液较为黄稠，予安溴索45mg 静推 q8h 稀释痰液，使其易于咳出；禁食予力能、乐凡命、力肽等肠外营养输液补充能量（以上为长期医嘱）；定期监测血钾水平，若过低及时予10％氯化钾 10ml/50ml 微泵补充；在控制血压方面选择压宁定针 100mg/50ml 微泵； 压宁定：主要具有外周α 1-受体阻断作用，也可产生中枢作用，其降低血压 具有双重性，对静脉的作用比对动脉的作用大。临床上，本品除有降压作用外， 还可减轻心脏前后负荷，并能降低肾血管阻力和肺动脉高压。 因高烧不退，另予消炎痛栓半粒塞肛，但效果还是不理想。 9 月 25 日 患者力月西镇静状态下，肝功能常规检查示白蛋白低，血容量不足，予 20％ 人血白蛋白 100ml、血浆 600ml 输入扩容；因出现肾损，尿量少，予速尿针静推， 但效果不好，使用后尿量仅有 100ml; 速尿：能增加降压药的降压作用，合用时须减少降压药用量。 持续发热（39.2 度），给予安痛定针 2ml 肌注；患者行气管切开后，切口处血流不止，查凝血功能全套示：PT、PRPTT 均延长，给予止血芳酸0.4g、止血定2.0g 微泵、巴曲亭 2U 静推、凝血酶原复合物 2 瓶静滴治疗，另予输入血浆 600ml。 （长期医嘱同前） 9 月 26 日 患者力月西镇静状态下，患者今日出现血压偏低，但体温仍持续升高，考虑出现感染性休克、凝血功能障碍、肾功能损害。予甲强龙80mg 静推抗炎、抗休克、退热、增强机体应激功能等；停压宁定针，予阿拉明8 支/50ml 微泵维持血压； 阿拉明：使周围血管收缩，增加外周阻力，升高血压，但冠脉血管扩张， 血流增加，升高血压效果仅去甲肾的1/10，但效果持久。对肾血流影响小，很 少引起少尿和无尿，对心率影响不大，有时可使血压升高而心率减慢，心肌收缩力增强，注意使用前需先补足血容量。 尿量方面还是用速尿针静推维持（注意与甲强龙合用可家中低血钾，应监测血钾 水平）另予输入血浆 400ml。（长期医嘱同前） 患者因病情危重，向家属交代病情后，家属放弃治疗，自动出院。 出院诊断：结肠癌术后、肠瘘切除术后感染性休克 不全性肠梗阻呼吸衰竭