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个人承诺书异地就医 本人_________（姓名）同意在需要异地就医时，遵守以下承诺： 一、保证身体健康和健康卫生 保证自己的身体状况良好，并确保不会故意危害他人的身体健康； 遵守卫生规定，保持个人卫生和环境卫生； 注意饮食健康，保证饮食安全； 二、遵守医疗制度和就诊规定 依法遵守自负医疗制度，自觉垫付部分费用； 尊重医生的专业意见和治疗处方； 遵守诊疗流程，按规定排队候诊，不擅自离开诊室； 尊重医院规定，不干扰医院秩序和工作正常进行； 三、合理使用医疗资源 合理选择就医医院、医生和治疗方式，不盲目选择或追求“名医”、“名院”； 合理使用医疗资源，节约医疗费用，提高医疗效益； 不胡乱开药、滥用药物，保护医疗资源及药品； 四、如实提供信息 如实提供本人相关身份证明和病史资料等信息； 如实告知病情和就诊需求，不虚假宣传病情、诊断结果和治疗情况； 遵守医生的保密原则，不泄露他人隐私信息； 五、承诺遵守 我承诺合理遵守异地就医的相关规定，真实、准确提供自身信息； 我保证在异地就医期间不会影响社会公共安全和医院正常治疗工作； 我保证在异地就医期间积极配合医生治疗，恪尽职守； 本人谨遵承诺，一经违反，愿意承担相应的法律责任。 以下是本人基本信息： 姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 家庭地址： 签名：（在此画一个横杠，并在下面签名）