根本原因分析法在护理不良事件中的应用.pptx

;;一、护理安全（不良） 事件概述;何谓护理不良事件？;护理不良事件分级原则;二、护理安全（不良） 事件成因分析;5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录; “优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理 为患者提供合适的护理服务;案例1：先来看怎样运送货品;案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。;案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。;案例1：再来看怎样培训兼职的学生兼职学生，上岗之前需要培训三天。;案例2：从一例用药错误谈起;案例2：从一例用药错误谈起;案例分析;找到根本原因了吗？;三、根因分析法;根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA);进行RCA的主要目的是要发掘…;何为根本原因分析法（RCA）？;进行根本原因分析法（RCA）优势;根本原因分析法（RCA） ---关键价值;根本原因分析法(RCA) 提倡建立“连续改善”;根本原因分析法（RCA）处理问题的四个关键要素D.I.V.E;哪些事件需要根本原因分析？;进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞;事件发生后对病人健康的影响程度阐明;第四阶段制定和执行改善计划 提出改善行动/措施;第一阶段