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手术知情同意书病历号：
手术知情同意书
病历号：
医保号：
姓 名：
医 师：
日 期：
PAGE
PAGE 2
患者信息
本人信息 The personal Information
姓名： 性别 出生年月： 年 月 日
Name sex Date of birth (yy/mm/dd)
家庭址： 手机： 电话：
Home Address Mobile Tel
工作单位/就读学校： 电话： e-mail：
Company/School Tel e-mail
联系人相关信息 Contacts Information
姓名： 与患者关系： 联系地址： 电话：
Name Relationship with the patient Address Tel
健康状况
健康状况及个人史 Health And Personal History
身体健康： 是￡ 否￡
Healthy yes no
心脏病￡ 起博器￡ 高血压￡ 糖尿病￡ 鼻咽部疾病￡ 癫痫￡ 精神疾病￡
Heart Trouble Pacemaker Hypertension Diabetes Nasopharyngeal Disease Epilepsy Meatal disease
传染病： 肝炎￡ 结核病￡ 艾滋病￡ 其他￡
Infectious History Hepatitis Tuberculosis AIDS Others
吸烟史： 是￡（ 支/天） 否￡
Smoking Habit yes Cigarettes/Day no
过敏史： 是￡ 否￡
Allergic History yes no
是否怀孕 是￡ 否￡
Are you pregnant yes no
获悉方式及患者签字
获悉方法 How did you know our hospital/clinic
朋友介绍￡ 医生介绍￡ 网络￡ 报纸￡ 电视￡ 其他￡
From friends From other doctors From the internet From newspaper From TV Others
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Please make sure to provide true and accurate information and check again, because any untrue information might do harm to your health.
患者或家属签字： 日期：
Signature Date
检查记录
全身健康状况及医疗史
高血压￡ 心脏病￡ 糖尿病￡ 肾病￡ 过敏性疾病￡ 艾滋病￡
消化系统疾病￡ 血液病￡ 风湿病￡ 甲状腺疾病￡ 神经系统疾病￡
循环系统疾病￡ 骨质疏松症￡ 精神疾病￡
是否做过放疗、化疗 是￡ 否R
是否有夜磨牙习惯 是￡ 否￡
是否吸烟 是￡ 否￡
是否酗酒 是￡ 否￡
其他说明：
口腔及常规检查
缺牙情况：
缺牙部位：
缺牙原因：先天缺失￡ 龋病￡ 牙周病￡ 肿瘤或囊肿￡ 原因不明￡
缺牙时间： 年
是否曾行义齿修复：是￡ 否￡（何种修复：活动￡ 固定￡）
邻牙情况：正常￡
龋齿部位：
牙髓及尖周炎：
牙周情况：牙龈炎￡ 牙周炎￡ 牙松动度：I￡ II￡ III￡
牙扭转情况：
牙倾斜情况：
牙移位情况：
对颌牙情况：正常￡ 伸长￡ 修复（固定￡ 活动￡） 缺失￡
种植区软组织情况：正常￡ 异常￡
种植区牙合关系：正常￡ 深覆??￡ 对刃??￡ 反??￡ 锁??￡
??龈距离： mm
牙槽骨X-ray检查：（1）可利用骨高度 mm宽度 mm
（2）骨质：正常￡ 钙化不良￡ 病变￡
说明：
血常规：正常￡ 异常￡
种植方案
种植计划
种植体植入部位及数量：
手术是否分次进行：
是￡ 次 否￡
本次手术植入种植体系统、部位及数量：
种植方法： 即刻￡ 延期￡ 周
是否微创： 是￡ 否￡
种植后即刻负重：是￡ 否￡
过渡义齿情况：制作过渡义齿￡ 用旧义齿作为过渡义齿￡ 否￡
骨增量手术情况：
修复方式：
是否有手术模板：是￡ 否￡
复诊计划
复诊时间
其他：
处理：
下次手术时间安排：
患者自愿接
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