社区慢性病防治与管理(优质PPT文档).pptVIP

社区慢性病防治与管理; 社区慢性病防治与管理工作是应用预防医学、临床医学、循证医学、生物信息学、心理学、行为学、教育学和传播学等的理论和技术，一、二、三级预防相结合，向具有危险因素的、亚健康状态的人群及慢性病患者提供健康咨询、周期性健康检查、健康危险因素评价、健康生活行为指导、健康促进诊疗管理服务和疾病管理，以早预防、早发现、早诊疗，控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；使患者减轻症状，控制病情，提高生活质量，预防并发症和减轻疾病负担的一类服务。; ;社区慢性病诊疗服务的特点： 从群体防治着眼，个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。 提供以预防为导向，防治结合的服务。 强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。 以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对象。 慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。 采用预防性的、科学性的健康管理和疾病管理方法。 不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和能力。 提高社会和受服务者的健康 ，提高生命质量。 人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。;发现健康危险因素、亚健康者和患者 卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊； 状再发作、依从性不良等问题； 以病人为中心可以提高患者满意度，病人感到被理解 是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。 目的 ：有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。 合理使用药物、量化监测（血压至少每周监测1次， 血脂、尿素氮、尿酸、肌肝、肾脏B超检测，每3个月做1次； 慢性病诊疗服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。 疾病管理的基础--临床指南 心电图、眼???检查，每6个月~1年做1次； 疾病管理是在疾病的过程中尽早地使病人得到有效干预措施。;慢病社区综合防治的目标;;因素以及自我药疗方面获得预防和治疗疾病所采取的 针对急性病的保健模式不能满足慢病卫生保健的需求。 保健团队要包括哪些人，应该由团队的功能来决定。 根据临床指南提供服务，接受治疗的患者对保健有更 临床指南包括了慢病保健最科学的基本原则和要求， 引导求询者陈述就诊原因和就诊期望； 不重视病人伴发的其它疾病或急性问题； 周期性健康检查等各种途径 卫生服务系统的设计：保证有效的和有效率地提供临床保健服务、自我管理支持 培训、咨询等可以促进自我保健的实施。 理工作正常开展。 由雇主和管理型保健组织提供疾病管理； 拟定健康维护计划 以人群为基础的现代疾病管理特征 强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。;传统保健模式特点;传统保健模式服务状况;疾病管理的形成与形式;提供决策支持，为患者提供合适的保健 ； 状再发作、依从性不良等问题； 尿微量白蛋白，酌情检测。 干预措施之一—医生和护士教育； 合理使用药物、量化监测（血压至少每周监测1次， 血脂、尿素氮、尿酸、肌肝、肾脏B超检测，每3个月做1次； 人群对慢性病诊疗服务的需求是大量的，长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。 每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医生教育，以及对保健计划的依从为重点。 打印提醒清单； 根据临床指南提供服务，接受治疗的患者对保健有更 定期评议病人； 生服务提供者对指南的依从性，更新知识，改变行为， 自我管理支持：提高病人自我管理健康和健康护理的能力和意愿 社区慢性病诊疗服务的特点： 各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务； 强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。;疾病管理—组织内模型;疾病管理的定义;疾病管理的定义;现代疾病管理;以人群为基础的现代疾病管理特征;疾病管理的基础--临床指南;多学科保健团队参与;疾病管理的关键--随访;医生和护士教育;病人自我管理支持;病人自我管理支持;临床信息系统（登记、反馈、提醒）;长期保健模式;长期保健模式;长期保健模式--- 6个组成;;慢性病管理对象的确定 已知的糖尿病、高血压、高血脂、肥胖及其高危人群，由医生推荐纳入管理； 通过健康教育课开发需求，登记有需求的对象，进行全面检查后确定； 通过周期性健康检查发现； 高危人群筛查 ;糖尿病诊疗管理要点 目的 ：有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。 内容和方法：量化教育与心理治疗、量化饮食治疗、量化运动治疗、合理用药、量化血糖监测 个体指导结