证据的分类分级与.ppt

循证医学;学习循证医学的目的是什么？;经典询证医学：一种询证明践的医学过程;经验医学和询证医学的异同;广义询证观：一种管理理念上的奔腾;询证医学的特点;询证医学的目的;询证医学五步法;第三章 证据的分类、分级与推荐;什么是证据？ ;第一节 临床研究证据的分类;按研究措施分类;13;二次研究类型;非研究证据;按研究问题分类;按顾客需要分类;19;临床研究证据的起源;多种证据怎样辨别质量？;第二节 临床研究评价;为何要评估证据的质量?;对文件质量进行评价的意义：;质量评价的不足 ;临床研究评价的目的;不同临床问题需要不同的研究设计;不同临床问题的相同评价原则;诊疗试验评价;治疗措施评价;预后研究评价;成果是否有利于处理我的病人;多种证据是否具有相同的主要性？;第三节 临床研究证据的分级;分级的根据;分级始于研究设计各类设计具有不同的优缺陷;非系统性临床观察研究;非随机研究;随机对照临床试验（RCT）;随机对照临床试验的三大要素;随访;系统评价中对RCT质量评价内容;对研究质量的处理;代表性分级原则;CTFPHE原则;ACCP原则;证据质量等级原则的发展;老五级证据;新五级证据;新九级证据;GRADE原则;GRADE 证据分级及推荐强度;第四节 GRADE原则的特点及应用;一 GRADE原则特点;【GRADE原则的优势】 1．由一种具有广泛代表性的国际指南制定小组制定； 2．明确界定了证据质量和推荐强度； 3．清楚评价了不同治疗方案的主要结局； 4．对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的原则； 5．从证据到推荐全过程透明； 6．明确认可价值观和意愿； 7．就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确实用的诠释； 8．合用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。;二 影响证据质量的原因;3）间接证据 第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接比较的随机对照试验，但有两药均与同一抚慰剂比较的随机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据质量比两药直接比较的随机对照试验低 第二类间接证据涉及人群、干预措施、对照措施、预期结局及有关研究中类似的原因。 4）精确度不够 当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽时，将降低该研究的证据质量。 5）刊登偏倚 若阴性成果的研究不能刊登会减弱证据质量，经典情况是公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助，此时不得不质疑存在刊登偏倚。;二）可能增长证据质量的原因 1）效应值很大 当措施学严谨的观察性研究显示疗效明显或非常明显且成果一致时，将提升其证据质量。 2）可能的混杂原因会降低疗效 例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但一般营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济情况普遍很好、病情较轻。考虑到这些混杂原因，若得出营利性医院疗效愈加好，其证据强度将降低。 3）剂量-效应关系 药物剂量及其效应大小间有明显关联。;三 影响推荐强度的原因;证据质量与推荐强度的体现方式;1、证据强度解释;2、影响推荐强度的原因及举例 1）证据质量(证据质量越高，越适合强推荐；证据质量越低，越适合弱推荐) 强推荐的例子：许多高质量随机试验证明吸人类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。 弱推荐的例子：只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。;2）利弊平衡(利弊间的差别越大，越适合强推荐；差别越小，越适合弱推荐) 强推荐的例子：阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用以便、成本低。 弱推荐的例子：华法林治疗心房颤抖低危患者同步轻度降低卒中几率，但增长出血风险，带来巨大不便。;3）价值观和意愿(价值观和意愿差别越大，或不拟定性越大，越适合弱推荐) 强推荐的例子：淋巴瘤年轻患者更注重化疗延寿的作用而非其毒副作用。 弱推荐的例子：淋巴瘤老年患者可能更注重化疗的毒副作用而非其延寿的作用。; ;四）GRADE在诊疗性试验中的应用;五）GRADE怎样考虑资源的利用问题;3．卫生保健成本在不同地域甚至同一地域可能差别很大，并随时间迅速变化。 社会在购置卫生保健资源前，必须考虑到不同国家卫生保健资源的利用(机会成本)差别巨大。应用一种昂贵药物1年的成本，在美国可能相当于1名护士的工资，而在中国则可能是30名护士的工资。 4．当卫生保健支出需要占用其他花费时，对其是否应由卫生系统、公共经费或整个社会来承担，人们的观点大相径庭。 5．与资源利用有关的问题具有高度的政治性，可能造成指南小组的利益冲突(如小组组员可能与工业或政府有关联)。;GRADE全方面描述和分析以上原因，并在推荐时将其考虑在内。 针对该指标，GRADE提出了几种需要注意的方面： ①需要辨别资源利用和成本的概念； ②应该详细阐明不同处理措施的资源消耗； ③应注意资源利用在不同步间