社保培训职工医保住院费用结算演示文稿.pptVIP

序号 报销类型 是否备案 是否有限制条件 是否降 比例 1 异地安置（长驻外地） 长期备案 需在备案的医院住院 　 2 本市非定点急症住院 临时备案 需为急症住院 　 3 准假外出 降低10% 4 异地安置（长驻外地） 人员非定点急症住院 降低10% 5 异地安置（长驻外地） 人员转院 需满足转院条件并提供转诊单 降低10% 6 异地转诊转院 不备案 需满足转院条件并提供 《异地转诊转院备案表》 降低10% 7 灰名单 需提供灰名单证明材料 　 二、住院费用现金报销 （一）现金报销的类别和要求 当前第29页\共有42页\编于星期五\7点 当前第30页\共有42页\编于星期五\7点 社保培训职工医保住院费用结算演示文稿 当前第1页\共有42页\编于星期五\7点 （优选）社保培训职工医保住院费用结算 当前第2页\共有42页\编于星期五\7点 1、持卡住院 一、定点医院住院费用结算 注意：参保人处于灰名单状态时，仍需持卡住院，结算时要交全款。 当前第3页\共有42页\编于星期五\7点 2、无卡住院 一、定点医院住院费用结算 当前第4页\共有42页\编于星期五\7点 急诊留观转住院： 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观 间的费用与住院费用合并计算。 15日内重复住院：参保人患同一种疾病，15日内一般不得重复住院。 确需住院的，需经所住医院医保办审核同意。 市内转诊转院： 参保人市内转院，视同一次住院，收取一个起付标准。 需在2日内办完转院手续。 一、定点医院住院费用结算 3、几种特殊情况住院 当前第5页\共有42页\编于星期五\7点 一、定点医院住院费用结算 住院费用报销政策 当前第6页\共有42页\编于星期五\7点 概念解释 1、目录外费用：例如取暖费、能量合剂等。 2、目录内先负担费用：例如CT（自负10%）、红花注射液（自 负15%。） 3、进入统筹额度：即纳入医保基金支付范围内的金额。 =住院总费用-目录外费用-目录内先负担费用 一、定点医院住院费用结算 当前第7页\共有42页\编于星期五\7点 概念解释 4、医疗年度：每年4月1日至次年3月31日为一个医疗年度。 5、住院起付线：参保人进入统筹支付范围的住院费用中先由个人负 担一部分的额度。 一、定点医院住院费用结算 当前第8页\共有42页\编于星期五\7点 济南市职工医保住院起付线 注：一个医疗年度内，在社区医院只收取一个起付标准。 一、定点医院住院费用结算 医院等级 三级医院 二级医院 一级医院 社区医院 第一次住院 1000 700 400 200 第二次住院 800 560 320 160或0 第三次及以上 0 当前第9页\共有42页\编于星期五\7点 概念解释 6、封顶线：统筹支付范围内费用的最高限额，目前为29万。 基本医疗保险最高支付限额9万，大额救助金保障额度20万。 7、统筹基金支付比例：统筹基金支付的比例。 一、定点医院住院费用结算 当前第10页\共有42页\编于星期五\7点 一、定点医院住院费用结算 在定点社区住院，统筹基金支付比例提高5%。 在异地非定点医院住院，统筹基金支付比例降低10%。 照顾重症 照顾老人 社区分流 本地就医 济南市职工医保统筹基金支付比例 人员类别 0—起付线 起付线— 1万 1万— 9万 9万—29万 29万以上 在 职 0% 85% 88% 90% 0% 退 休 88% 91% 建国前老工人 93% 96% 当前第11页\共有42页\编于星期五\7点 计算公式： 一、定点医院住院费用结算 第一步：计算 “进入统筹额度” 第二步：计算“医保报销金额” 当前第12页\共有42页\编于星期五\7点 举例：在职职工，年度内第一次住院（三级），住院总费用9000元， 目录外费用200元，目录内先负担费用500元。 一、定点医院住院费用结算 当前第13页\共有42页\编于星