儿童口腔健康知识调查问卷.docxVIP

珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调 查（儿童部分） 亲爱的同学： 您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康知识调查”。这项在珠海北大 附属实验学校开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。目的是通过这项调查了解本校儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》 的要求，对您的个人信息保密。 亲爱的同学，希望您能如实填写每一项内容，非常感谢你的配合！ 珠海北大附属实验学校被调查者编号： 学校： 班级： 调查日期： 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 出生日期： 年 月 日 一、 单选题（只选一个答案） 1．您是否刷牙？ A、刷 B、不刷 2、你每天刷几次牙？ （ ） A、偶尔刷牙 C、不是每天都刷 B、每天 1 次D、每天 2 次及以上 3、你用什么方法刷牙？ （ ） A、横刷法 C 、转圈法 B、竖刷法 D 、没有固定方法 4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？ （ ） A、有好处 C 、有坏处 B、没有好处、也没有坏处D、不知道 5、您认为刷牙出血可能表明什么？ （ ） A、正常现象 C、刷牙用劲太大了 B、牙龈（yin）发炎D、不知道 6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？ （ ） 1 A、有好处 B 、有坏处 C 、没 D好处，也没坏处 、不知道 你 D 7、 认 为需要定期检查牙齿吗？ （ ） A、需要 B 、不需要 8、您认为“牙齿好坏是天生 C、不知道 的，与自己的保护无关。 ”这句话对吗？ （ ） A、对 B 、不 对 C 、不知道 9、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙） 和牙龈出血的主要原因。 ” 这句话 对吗？ （ ） A、对 B 、不对 C 、不知道 二、多选题 （可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。） 1 、下面哪种食物对牙齿健康有益？ 3、请参加过窝沟封闭活动的同学回答：你 （ ） 通过以下什么途径知 道窝沟封闭的？ 可以 A 、 牛奶多选（ ） B、蔬菜 A 、广播、电视 C 、水果 B 、报纸 D 、巧克力 C 、宣传栏、宣传单 E、花生 D 、同学/朋友 F 、饼干、蛋糕等甜点心 E、老师 （学校健康教育课） 2、以下哪种行为可能引起 龋 齿 （ 虫 牙 ） ？ F 、 家 长 （ ） A、经常吃甜食/零食 G、医生、护士 B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料 H、疾病控制中心工作人员 C、用含氟牙膏刷牙 I、其它 原因： D、睡觉前吃东西 4、请没有参加免费窝沟封 闭的同学回答： E、窝沟封闭 选一 个最接近的答案（ ） A 、不知道什么是窝沟封闭 B、不相信窝沟封闭可以保护牙齿 十分感谢您的参与！ C、愿意去，但没有时间 D、害怕去口腔医院 E、其它 原因： 2 儿童口腔健康调查问卷(儿童家长) 尊敬的学生家长： 您被邀请参加我们的“珠海北大附属实验学校儿童口腔健康干预项目调查 ”。这项在西安城郊开展的学校调查由本校所有班主任和医务室共同完成。我们想通过这项调查了解我校儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地研究提高学生口腔健康水平的方法和措施。 这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情况、照顾孩子的成年人填写。完成这张表格将耽误您 15 分钟左右，亲爱的家长，您的合作将帮助我们成功的完成本次调查， 有助于我们今后制定儿童口腔保健计划。 请您注意： 有选项的问题，请您根据您的实际情况在您选的答案对应的 里打“√”。“ ”的部分，由您自由填写。调查的内容仅用于分析研究，并按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您的个人信息保密。希望您能认真阅读并填写好每一项内容，使其最接近于实际情况，非常感谢您的配合！ 珠海北大附属实验 学校 被调查者编号： 儿童姓名： 性别： 男性 女性 出生日期: 年 月 日 1. 您是孩子的什么人？ 外祖父/ 外祖母 爸爸 妈妈 祖父/祖母 其他亲戚 你的联系电话： （本项由您自愿填写） 2. 您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只 选一个答案） 外祖父/ 外祖母 爸爸 妈妈 保姆祖父/祖母 保姆 其他人员： 3. 您的孩子平时进食以下 食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案） 1 23每天每天 2 3 每天 每天 少于 ≥2 次 1 次 每天 1 次 3 /蛋糕/面包等甜点心  ）饼干 ）糖果/巧克 力 ........... 您孩子刷牙后睡觉前吃甜点 或喝甜饮料吗？ （只选一个答案） 经常 3) 从不 偶尔 5. 您孩子从几岁开始刷牙？ 岁（直接填近似的整数） 从不刷牙（选此项