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动火作业许可证 编号 动火级别（ 级） 第 联 申请部门 动火地点 动火执行人 监火人 动火作业负责人 动火方 式 动火时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 采样检测时间 检测介质 采样地点 分析结果 分析人 危害识别： 序号 主要安全措施 确认人签字 1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 3 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清楚易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内用火点同一圈堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除用火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10m 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施： 特殊动火会签 动火前，岗位当班班长验票签字： 年 月 日 时 申请用火单位意见 作业区意见 安全管理部门意见 领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 签名： 年 月 日 时 分 进入受限空间作业许可证 编号 施工地点 所属单位 受限空间名称： 受限空间主要介质 主要危险因素 检修作业内容 所属单位负责人 作业单位 作业负责人 作业人 作业监护人 作业时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 采样分析 分析项目 有毒有害 介质含量 可燃气含量 氧含量 取样 时间 取样 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 主要安全措施 确认人签字 1 作业前对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要是采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的 应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险有害因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他补充措施 12 危害识别： 施工作业负责人意见 作业区负责人意见 安全管理部门审批意见 单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收：签名： 年 月 日 时 分 动土安全作业证（正面） 编号 申请单位 申请人 作业单位 作业地点 电源接入点 电 压 监护人 作业时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分止 动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 　　　　　　　　　　　　　　　　　项目负责人：　　　 年 月 日 时 　分 危害识别： 动土安全措施（执行背面）： 作业负责人：　　　 年 月 日 时 　分 作业地段 负责人意见 负责人：　　　 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 总图负责人意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 时 分 完工验收 检查 签字： 　　　　 　 年 月 日 时 分 动土安全作业证 (背面) 安全措施 序号 安 全 措 施 确认