08病历书写基本规范(朱老师).docVIP

规章制度汇编 医疗管理分册 XX医院 电子住院病历书写基本规范 第一条 电子住院病历书写记录中凡有印刷签名处均需医师手写签名确认，手写时应用蓝黑钢笔书写，要求字迹清楚、整洁，不得涂改。医师应签全名。 第二条 电子病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，严禁中英文混合书写。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写，不得使用简写和非规范名称。病案书写内容要真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性。 第三条 电子住院病历中的医疗记录要求用蓝黑墨水书写或打印，血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔标记。上级医师查房记录要求采用为加粗、加黑字体标示。 第四条 各项记录必须严格按照发生医疗行为的确切时间记载，并要有完整日期，按“年、月、日”方式填写，必要时应加注具体时间，按照24小时制书写，如下午2点，应写为“14：00”。 第五条 电子住院病历的书写要求： 1、新入院病员必须填写一份入院录，包括姓名、性别、年龄、职业、病史陈述者（本人手写签名）；主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史；体格检查、特殊检查、初步诊断等。入院录由住院医师书写签名。入院记录应在当天或最迟在24小时内完成打印并签名。急诊留观病史必须在4小时内完成。急诊手术病例，必须书写首次病程录后，方可