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【最新整理，下载后即可编辑】 【最新整理，下载后即可编辑】 【最新整理，下载后即可编辑】 个案封面 负责社工 负责社工 个案编号 个案开启 日 年 月 日 个案结束 年 月 档案去向：(若无特殊如转介等情况不须填写） 经手人 经手人 日期 经手人 日期 个案服务档案目录个案编号： 序表格请用“√” 序 表格 请用“√”表明 备注 号 完成 不适用 1 服务对象咨询记录表 2 个案服务协议书 3 个案信息表 4 个案服务计划表 5 个案跟进记录表 6 个案服务记录表 7 个案结案报告 9 服务满意度反馈表 10 10 个案回访表 11 其 他 资 料 ： 个案服务记录汇总表 个案编号： 开案日期： 日期/时间服务方式 日期/时间 服务方式 服务简要 【最新整理，下载后即可编辑】 【最新整理，下载后即可编辑】 服务对象咨询记录表 （适用于对象向社工求助） 咨询日期及时间 接待社工 个案编号 个案来源 求助方接案地个案状 姓 名 与 服 务 □社工发现 □本人求助 □他人求助 □他人介绍 □机构转介 □其他 □来信 □来电 □面访 □网上求助 □其他 □中心 □外展 □其他 □无记录 □现有 □终止 负责社致电者资料（只适用于转介电话） 性别 男□ 女□ 对 象 关 □本人 □家人 □朋友 □其他系 联络电话 服务对象基本信息 姓 名 性别 年龄 文化程民 族 政治面 联系方 职 业 家庭住 婚姻状 □单身 □同居 □已婚 □分居 □离婚 □丧偶 □ 语言 □普通话 □广东话 □恩平话 □其他 服务对象问题 □亲子关系问题 □婚姻问题 □家庭纠纷 □经济问题 □职业问题 □住屋问题 咨询问 □家庭暴力致伤/死(受害对象：子女/ 配偶/老人/其它 ) 题 □个人精神/情绪问题 □个人行为问题(吸毒/酒/赌博/ ) (可多选) □恋爱/交友问题 □患病/康复问题(病类: ) □ 未婚怀孕 □ 收养 □ 其它 记录及服务跟进 咨询过程 咨询过程 记录 社工分析及评估 □个案跟进跟进意见 □转介（ □其他（ 主 任 意 见 ） ） 个案对象信息表 接案日期 接案日期 及时间 负责社 工 个案编号 姓名 婚姻状况 家庭住址 （一）案主相关信息 性别文 化 程 联系电话 出生年 职业 （是否患病、肢体功能及日常生活情况、认知、行为等） 健康状况 （包括住房来源、环境状况等） 居住环境 家庭结构图 家 庭 经济状况 （请用图示和简要文字进行说明） 案主过往经历 社会支持系统 （尤其是生命周期中影响较大的事件） （包括医保、社保，政府救助等） 社会保障 （二）对服务对象的观察 （包括认知、表达、行为、思想等）。 （三）服务对象问题陈述及尝试解决的办法 （社工请根据个案的现实状况，对服务对象的需求，问题，危机以及现有的资源做出分析评估）。 社工评估（注明危机因素） （感想、 职业道德冲突、其他。以及，有待改善和需要进一步知识或督导的方面） 社工反思 个案服务计划表 个案编号 个案编号 开启日期 负责社工 案主问题 及需求 介入理念及方法 （含介入 理论、原 则、方法） 具体目标 （含优先顺序） 督导/主任意见 督导/ 主任签 名： 日 期： 个案服务记录表 个案编号： 跟进社工： 日期/时间  □电话 □到访中心 □上门探访(地点) 服务方式 □参加小组（编号和名称） □参加活动（编号和名称） □外展(地点) □其他方式(地点) 服务目标 阶段  概况 分析 服务过程记录 （目标达致情况、案主状况分析等） 评估 跟进计划 社工反思 社工反思 填表社工： 日期： 个案结案报告 个案编号 个案编号 开案日期 结案原因 □目标达到 □没有所需要的服务 □服务对象不愿意继续接受服务 跟进社工 □失去联络 □其他 案主问题 及评估 （总述个案的基本情况，过程/进展） 个案开展 基本状况 （服务对象的现状，变化，未来的计划等） （服务对象的现状，变化，未来的计划等） 服务对象现在的状 况 目标达成情况 及其他成 效 督导/主任 意见 督导/主任签名： 日期： 个案服务协议书 先生 / 小姐： 根据您/您子女的需求，现安排 社工为您/您子女提供个案服 务。 为了有效地向您/您子女提供优质的服务，本中心在提供服务过程中会搜集 您/您子女的数据、服务纪录及进度。 1、收集资料的目的是为了评估及提供更有效的服务； 2、倘若您未能提供足够或正确的资料，本中心可能无法处理您的申请 或 提供更适切的服务； 3、您所提供的有关数据，将会记录下来以便跟进及提供服务； 4、所有记录将会于服务完结后保存三年，以供负责社工在工作上使用； 5、根据法律的规定，社工会对您的个人资料予以保密； 6、您可查阅本中心在