病历书写规范2020版.pptVIP

* * 个人史：出生居住地，生活习惯及有无烟， 酒 药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史,有无冶游史。疫区接触史！、 婚育史：足-早-流-存 月经史：初潮年龄, 天数 周期 ,闭经年龄;有无痛经 血块 量 色,末次月经日期,白带情况 * * * * * 第六点，术后病人必须要住院观察3天，有些没到就同一天补满3个病程 * * * * * * * * * * * 必须要写，保护自己 * * * * 8一定要详细写清用药情况，病人出院监管不了，写清楚保护自己 * * 3.病程记录 内容主要包括： 1.首次病程记录 2.日常病程记录 3.上级医师查房记录 4.疑难病例讨论记录 5.术前小结 6.术前讨论记录 7.死亡病例讨论记录 8.死亡记录 9.会诊记录（含会诊意见） 10.抢救记录 11.阶段小结及科主任查房分析记录 12.转科记录 指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 13.有创诊疗操作记录 14.手术记录 15. 术后首次病程记录 16.各类小手术或简单手术 17.出院记录 18.交（接）班记录 19.麻醉术前访视记录 20.麻醉术后访视记录 21.麻醉记录 22. 邀请他科手术的病历记录 23. 病重（病危）患者护理记录 24.手术安全核查记录 25.手术清点记录 ....... （1）首次病程记录（患者入院8小时内完成） 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断、诊断依据和鉴别诊断; 并对下一步诊治措施进行分析（应提出3一5个病种进行鉴别讨论)。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 入院24小时内由主治及以上医师审核签名。 （2）日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容； 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录； 对新入院患者，应连续3天记病程记录。 指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 所有入院患者24小时内有病情评估记录，根据患者一般情况、生命体征、体格检查、辅助检查结果判断分为一般、一般急诊、疑难重症、危重，对应病例分型为ABCD。患者病情变化或上级医师查看患者后对评估结果如有修正可予以修正评估结果并做好记录。根据评估结果确定治疗方案并与患者或家属做好沟通。 （2）日常病程记录 手术病人应具备的病程记录有： ①术前术者查看病人的记录 ②麻醉术前访视记录 ③手术前一天的病程记录 ④术后首次病程记录 ⑤麻醉术后访视记录 ⑥手术后连续三天的病程记录 ⑦术后三天内手术者或我院主治医师查房记录 （3）上级医师查房记录 主治医师首次查房记录 主治医师日常查房记录 科主任或副主任医师以上专业技术 职务任职资格医师查房的记录 应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、及诊疗计划等。 间隔时间视病情和诊疗情况确定，但每周至少两次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 每周至少一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。 上级医师查房记录 指由科主任或具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。疑难病例讨论记录： 讨论结论记入病历（主要指后续的诊疗方案） 原始记录科室保存： 内容包括： 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （4）疑难病例讨论记录 指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前24小时内查看患者相关情况等。 （5）术前小结 （6）术前讨论记录 指对所有住院手术患者（急诊手术除外）的讨论记录，讨论类型分为：手术组讨论、医师团队讨论、病区讨论、全科讨论、多学科讨论。 术前讨论记录：讨论结论记录在病历上（内容主要包括临床诊断、手术指征、拟行手术、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；特殊的术前准备内容；术中术后应当充分注意的事项等） 原始讨论记录（住院医师工作站病历记录中2019版模板）不放病历，由科室统一管理定期