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64-mdc冠状动脉成像技术的初步选择 目前，选择性冠状动脉支架（cag）是诊断动脉疾病的“金标准”，但为创性检查。64排螺旋CT冠状动脉成像(CTCA)作为一种安全、可靠、相对无创的冠心病筛查手段已得到了广泛认同。有学者估计约有1.5%～2%的癌症患者是由CT检查的辐射所引起。如何在满足临床诊断的前提下,根据辐射防护的最优化合理使用低剂量(as low as reasonably achievable,ALARA)原则,最大程度地控制CTCA辐射剂量已成为国内外研究的热点。 1 数据和方法 1.1 患者心率变化情况 选取2009年8月至2011年2月行64-MDCT CTCA检查的患者120例纳入本研究,其中男71例,女49例,年龄34～82岁,平均(56.6±10.3)岁。将患者分为4组,每组各30例。第1、2组采用个体化前瞻性心电门控扫描;第3、4组采用个体化回顾性心电门控扫描,其中将不需服用或服用倍他乐克后心率65次/min的患者归为第1、3组,心率控制范围在65～75次/min的患者归为第2、4组,每组患者在扫描期间心率变化范围在5次以内(表1)。提前精确测量患者的身高、体重,用以计算患者的体重指数(BMI)以便指导扫描参数的设定。检查前反复多次行呼吸训练,保证吸气后屏气时间15 s,同时了解患者屏气时心率变化规律,以便指导所采用的扫描方式。扫描前经肘正中静脉穿刺置入18 G密闭式静脉留置针。 1.2 ctca扫描参数 患者取仰卧位,足先进,双臂置于头顶,身体略向右移,以确保心脏位于扫描孔径的中心。先行自胸廓入口至心脏膈面下方的胸部正侧位屏气定位像,根据胸部定位像从气管隆突下1 cm到膈下2 cm的扫描范围行常规冠状动脉钙化积分扫描。然后行探测循环时间扫描(timing bolus scan,TBS),TBS采用双时相注射方案,第1时相注射20 ml对比剂,第2时相紧随其后注射20 ml生理盐水。笔者根据经验综合考虑,TBS注射流率的原则为:体重50 kg时,流率为4 ml/s;体重为50～60 kg时,流率为4.5 ml/s;体重为60～80 kg时,流率为5 ml/s;体重80 kg时,流率为5.5 ml/s。行CTCA扫描前3～5 min舌下含服硝酸甘油0.25 mg。根据冠状动脉钙化积分扫描确定CTCA扫描的范围,即:扫描的上界定位于冠状动脉左主干开口上方10 mm处,下界定位于心脏下缘10 mm处。CTCA扫描时对比剂注射流率与其相应的TBS采用的注射流率完全相同,亦采用双时相注射方案,对比剂用量根据改良公式计算:对比剂用量(ml)=体重(kg)×0.8,生理盐水的用量为40 ml。扫描延迟时间为对比剂到达冠状动脉左主干开口水平的升主动脉腔的峰值时间再加3～5 s,延迟时间的原则为心率越快,延迟时间越短。 一般扫描参数的设定:扫描野(scanned field of view,SFOV)用Cardiac Small,显示野(display field of view,DFOV)根据患者心脏的大小调整为200 mm以下,机架转速0.35 s/r,准直器宽度0.625 mm×64层,矩阵512×512,层厚0.625 mm,间隔0.625 mm,后置滤过器采用C2,管电流及管电压根据图像噪声值为28 HU时患者BMI的对应值所得。 第1、2组采用前瞻性心电门控扫描方式:根据心脏大小采用168层或224层扫描。第1组将Padding Time设为0 ms,曝光期相设定在75%R-R间期;第2组将Padding Time设为200 ms,将60% R-R间期设定为曝光期相。 第3、4组采用个体化回顾性心电门控扫描方式:螺距为0.20～0.24,系统根据患者心率自动设置,开启ECG电流调控技术。第3、4组图像输出均设定为75%R-R间期,第3组将最大毫安输出设定在70%～80%R-R间期,第4组将最大毫安输出设定在40%～80%R-R间期,两组其余相位的毫安输出均设定为最大毫安输出值的25%。 1.3 图像质量、疗效及加入方法 第2、4组在扫描结束后,以5%为间隔,在40%～80%R-R间期之间拆分期相,以便选择各支冠状动脉的最佳显示期相。将所有数据传输至AW4.4工作站,用Cardiac IQ软件包以容积再现(volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重组(curved planar reconstruction,CPR)、多平面重组(multiplanar reconstruction,MPR)等完成心脏及冠状动脉的三维成像。 图像质量评分:采用4分法由固定的两名分别从事CT诊断15年以上的医师以双盲法对4组图像从冠状动脉节段