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医院胃、十二指肠溃疡穿孔患者护理常规 一、概述 1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔为常见的外科急腹症，起病急、病情重、变化快，诊治不当可危及生命。 90%十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。急性穿孔后，有强烈刺激的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液，约6～8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为细菌性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌为多见。因强烈的化学刺激、细胞外液丢失及细菌毒素吸收等，患者可出现休克。胃、十二指肠后壁溃疡可穿透全层并被周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。 （1）临床表现与诊断：多数患者有溃疡病史，穿孔前症状加重。情绪波动、劳累、刺激性饮食等常为诱发因素。穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为突然上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，患者疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现，常伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流时，可出现右下腹痛。当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可减轻。继发细菌感染后，腹痛可再次加重。患者常取仰卧屈膝位，腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板样强直，尤以右上腹最明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，听诊肠鸣音明显减弱或消失。患者有发热，实验室检查白细胞及中性粒细胞增高，血清淀粉酶轻度升高。立位X线检查80%患者可见膈下新月状游离气体影。诊断性腹腔穿刺可抽出含消化液或食物残渣的液体。 （2）鉴别诊断：无典型溃疡病史，位于十二指肠及幽门后壁的溃疡小穿孔，胃后壁溃疡向网膜囊穿孔，年老体弱者的溃疡穿孔，空腹时发生的小穿孔，临床表现不典型，较难诊断。需与下列疾病鉴别： 1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。B超提示胆囊炎或胆囊结石。 2）急性胰腺炎：腹痛发作多不如溃疡急性穿孔急骤，腹痛位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛由轻转重，肌紧张相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、B超提示胰腺肿胀。 3）急性阑尾炎：溃疡急性穿孔后消化液可沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易误诊为急性阑尾炎。但溃疡穿孔腹膜炎、腹痛尤以右上腹最明显，且阑尾炎症状多较轻，体征多局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。 （3）治疗 1）非手术治疗：适用于无其他并发症、一般情况好、症状较轻、体征局限的空腹穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者，或经胃十二指肠造影证实穿孔已封闭的患者。治疗包括：半坐卧位，禁饮食，持续胃肠减压，以减少胃肠内容物漏入腹腔；输液以维持水、电解质平衡；加强营养支持；全身应用抗生素控制感染；经静脉给予H2受体阻断剂等制酸药物。严密观察病情变化，若治疗6～8小时后不见好转，应及早手术治疗。 2）手术治疗：若患者一般情况良好，穿孔在8小时左右，腹腔污染不严重，可施行胃大部切除术，否则仅行穿孔修补术。单纯穿孔修补术是目前治疗急性穿孔的主要手术方式，操作简便，安全性高。适用于穿孔超出8小时，腹腔感染及炎症水肿严重，有其他系统器质性疾病不能耐受彻底性溃疡手术者。通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。胃溃疡穿孔患者，需做活检或术中快速病理检查除外胃癌，若为恶性病变，应行根治性手术。 2.胃、十二指肠溃疡大出血胃、十二指肠溃疡出血是上消化道大出血最常见原因之一，系病变侵蚀溃疡基底血管破裂所致，大多为动脉出血，溃疡通常位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 （1）临床表现：取决于出血量和出血速度。主要症状是呕血和排柏油样黑便，多数患者只有黑便而无呕血。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、头晕眼黑、全身疲软，甚至晕厥。短期内失血量超过800ml，患者可出现四肢湿冷、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等休克表现。大出血通常指每分钟出血量超过1ml且速度较快的出血。腹部体征不明显，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。腹痛严重者应注意是否伴发溃疡穿孔。大出血早期，由于血液浓缩，血常规变化不大，以后红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比容均呈进行性下降。 （2）诊断与鉴别诊断：有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断较易。急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位并指导治疗，大出血时不宜行上消化道钡餐检查。无溃疡病史者，应与应激性溃疡出血、胃癌出血和食管曲张静脉破裂出血等鉴别。 （3）治疗：原则是补充血容量，防治失血性休克，尽快明确出血部位并有效止血。 1）非手术治疗：①补充血容量：建立畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐溶液，做输血配型试验。