科技成果转化申请表（模板）.docVIP

产业发展研究院制表 科技成果(转化)申请表 申请日期： 年 月 日 编号：＿＿＿＿＿＿＿ 申请人信息 姓名 成果发明负责人 联系电话 成果及价格评估信息 成果名称 成果号 如:专利号等 成果类别 □发明成果 □实用新型 □外观设计 □其它 授权日期 证书上面的日期 职务发明人 全体成果发明人名单 负责人签字 成果发明负责人 项目来源（课题或合同名称及编号） □纵向 □横向 □其他 名称及编号： 成果价格评估机构名称 评估价格 根据评估报告 转化信息 转化方式 □协议定价 □拍卖 □挂牌交易 □作价入股 □其他 受让方 外面公司或者实体 受让方地址 受让方联系人 XXX 联系电话 转化 实施形式 □独占许可 □排他许可 □普通许可 □转让 □作价入股 转让期限 长期，有效期内 转化金额 X万元（不低于评估价格） 学院（单位）审查意见 所在学院（单位） 意见 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　日 产业发展研究院 意见 转化价值在50万以下。 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　日 国有资产管理委员会意见 转化价值在50（含）-100万。 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　日 校长办公会 意见 转化价值在100（含）-200万元。 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　日 校党委常委会 意见 转化价值在200万元以上。 负责人：　　　　　单位（公章）： 　　年　　月　　日 备 注 注：《申请表》一式四份（产业发展研究院、申请人各执2份），提交时需同时附以下材料 1、赋权协议 2、转让合同书3、第三方价值评估报告 4、挂牌成交公示或定价协议或拍卖文件（价格不低于第三方评估价格）