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感染性心内膜炎的诊断与外科治疗 感染性心内膜炎（ie）是由细菌和其他微生物感染的心内膜引起的。它可能会影响心脏瓣膜、心脏移植植物和相邻的大血管。病理特征的损伤是多余生物的形成。自1996年1 月至2007年7月我科共收治180例 IE患者, 其中174例经手术治疗, 获得了良好的疗效。现总结其临床经验, 以提高治疗效果。 1 临床数据和方法 1.1 超声心动图检查及心理压力检查情况见表1 本组共180 例, 男122例, 女58例; 年龄5~68岁 (37.4±11.4岁) 。所有患者均诊断为IE, 其诊断标准参照Duke 的标准。有心脏基础疾病104例, 包括先天性心脏病52例 (室间隔缺损25例、法洛四联症12例、动脉导管未闭9例、部分性心内膜垫缺损5例、房间隔缺损1例) , 风湿性心瓣膜病40例 (二尖瓣狭窄和/或关闭不全23例、主动脉瓣狭窄和/或关闭不全10例、二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜病变7例) , 二尖瓣脱垂12例。发热134例, 消瘦54例, 乏力54例, 肢体感觉障碍9例, 呼吸困难12例。查体:有新出现的心脏杂音58例, 原有心脏杂音发生改变34例, 肝脾肿大27例, 脑栓塞15例, 有Oseler和Janeway结节各18 例。实验室检查: 白细胞升高147例, 贫血75例, 血沉加快104例, 肝功能异常83例, 纤维蛋白原升高120例。术前超声心动图检查提示:发现赘生物114例;心瓣膜穿孔38例, 其中二尖瓣 15 例, 主动脉瓣19 例, 二尖瓣、主动脉瓣同时受累2例, 三尖瓣2例。术前所有患者均做血培养, 其中有64例于应用抗生素以前做血培养, 阳性48例 (75.00%) , 其中链球菌28例, 金黄色葡萄球菌12例, 表皮葡萄球菌、棒状杆菌、尿肠球菌和屎肠球菌各1例, 白色念珠菌2例, 其他病菌2例;116例患者在应用抗生素后做血培养, 阳性35例 (30.17%) , 其中链球菌21例, 金黄色葡萄球菌10例, 白色念珠菌2例, 尿肠球菌和屎肠球菌各1例。 1.2 动脉灌注外引 除6例患者因经济原因放弃治疗外, 其余患者均经手术治疗。手术在全身麻醉中度低温 (26~28 ℃) 体外循环下进行, 应用冷稀释血心脏停搏液经主动脉根部顺行间断灌注, 或经冠状静脉窦插管逆行持续灌注, 或切开主动脉经左、右冠状动脉直接灌注。术中见127例患者有赘生物, 彻底清除赘生物、被破坏的瓣膜, 切除瓣环邻近的坏死组织, 清除瓣周脓肿。局部用电刀 (15~20 J) 烧灼, 碘伏反复涂擦, 大量生理盐水反复冲洗。同期行二尖瓣置换术39 例, 主动脉瓣置换术30例, 三尖瓣修复成形术5例, 二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换术10例, 室间隔缺损修补术50例, 房间隔缺损修补术39例, 房室间隔缺损修补术4例, 动脉导管未闭缝闭术5例, 心内膜垫缺损手术4例, 法洛四联症矫治术4例。术后住ICU进行常规监护, 给予强心、利尿、对症治疗, 足量应用敏感抗生素3~6周。 2 手术治疗及随访 围术期死亡11例, 死于低心排血量综合征5例, 败血症3例, 急性肾功能不全1例, 脑栓塞1例, 其他原因1例。呼吸机辅助呼吸大于48 h 23例, 其中1例患者术前应用呼吸机360 h, 术后应用162 h。术后发生瓣周漏1例, 未再次行手术治疗。随访150例 (83.33%) , 随访时间5~124个月, 随访期间 148例患者复查彩色超声心动图, 均未发现残余漏和心瓣膜功能障碍。随访期间有3例IE复发, 其中二尖瓣置换术后、法洛四联症根治术后、室间隔缺损修补术后各1例, 均经内科治疗治愈。140例 (93.33%) 患者心功能恢复至Ⅰ~Ⅱ级。6例患者因经济原因放弃治疗。 3 细菌耐药性增加 随着人口老龄化、人工瓣膜植入、各种介入操作等引起菌血症增多, 抗生素的滥用使细菌耐药性增加。IE的发病率较以前有所增加, 而且临床表现多不典型, 为非特异性、多变, 血培养阳性率较低, 使其早期诊断尤其困难。现对其诊断、手术时机、手术指征和抗生素应用等进行讨论。 3.1 血小板的血培养 由于广谱强效抗生素的广泛应用, 使IE的早期诊断更加困难, 若诊治不当, 病死率很高。根据我们的诊断经验, 对不明原因长期发热的患者应考虑到有IE的可能。对凡是有心脏基础疾病、近期内有心内操作或介入治疗及检查史的患者更应高度怀疑IE。血培养阳性或超声心动图发现赘生物即可确诊IE。 血培养是诊断IE的特异性指标, 有文献报道 IE 患者血培养的阳性率在80%以上。但本组患者血培养阳性率为46.11% (83/180) , 这与多数患者在血培养前已行抗生素治疗、抽血次数和细菌培养技术不完善有关。为了提高诊断的阳性率, 最好在患者体温38 ℃时采集标本, 24 h内抽取3~5