一例慢性阻塞性肺疾病急性加重病例分析副本.docxVIP

一例慢性阻塞性肺疾病急性加重病例分析 病例特点 患者，男，61 岁，身高 170cm，体重 67kg 主诉和现病史 患者于 4 年前开始出现咳嗽咳痰，为黄色浓痰，多在感冒或者天气突变后出现；2 年前出现活动后胸闷气短，渐进性加重，多在予以抗感染平喘治疗后减轻； 此后上述症状反复发作，冬春季加重。近1 年来口服河南产“平喘药”喘息症状可缓解，停药后即复发；近1 月咳嗽咳痰即胸闷气喘症状加重，咳黄色浓痰，每日约 40ml，与门诊输液治疗（具体不详）后，痰量减少，每日约 5ml，痰色由黄转白，咳嗽次数减少，但喘息症状于停药后再次加重，此次为求进一步诊治入住我科。病程中纳差、轻度乏力。睡眠可、大小便尚可，近期体重无明显下降。血常规：白细胞 10.12*109/L，中性粒细胞百分比 68.9%。血生化：白蛋白 31.0g/l， 谷丙转氨酶 67.0u/l，谷草转氨酶 74.0u/l，肌酐 51umol/l，降钙素原未见明显异常。入院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 肺源性心脏病 肺大泡 出院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 肺源性心脏病 呼吸衰竭 肺大泡 低蛋白血症 电解质紊乱 心率失常 心功能不全 肺炎 用药目的起止时间 用药目的 起止时间 用法用量 用药天数 5.26 至 5.29 0.9%NS100ml+阿莫西林克拉维酸钾 1200mg ivgtt bid 3 5.29 至 6.1 0.9%NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠 2g 3 抗感染 ivgtt bid 6.1 至 6.6 0.9%NS100ml+美罗培南 0.5g ivgtt q8h 5 6.1 至 6.4 0.9%NS100ml+替考拉宁 200mg ivgtt qd 3 6.4 至 6.9 氟康唑片 200mg 口服 qd 5 保肝 5.29 至 6.9 5%GS100ml+还原型谷胱甘肽 1.2g ivgtt qd 11 平喘 5.29 至 6.6 5%GS100ml+二羟丙茶碱 250mg+甲泼尼龙 8 琥珀酸钠 40mg ivgtt qd 主要血常规、生化检查数据 5.26 5.29 5.30 6.1 6.4 WBC 10.12*109/L 16.12*109/L 19.88*109/L 13.55*109/L NEUT# 6.97*109/L 14.47*109/L 18.36*109/L 11.94*109/L NEUT% 68.9% 89.7% 92.4% 88.2% ALT 67.0 u/l 3360.8 u/l 2894.2 u/l 1452.8 u/l 500.9 u/l AST 74.0 u/l 3038.6 u/l 1802.8 u/l 64.9 u/l 2013.5.27（D2） 患者今日咳嗽咳痰症状较入院时好转，痰量较少，为白色粘痰，主诉剑突下不适， 心悸，饮食较差，大小便正常。查体： T： 36.5℃ BP： 100/70mmHg(kpa) SPO2:95%(未吸氧) 桶状胸，凉肺呼吸音减低伴呼气延长，两肺未闻及明显干湿啰音。P2A2 2013.5.28（D3） 患者今日咳嗽咳痰症状较入院时明显好转，咳嗽次数及痰量减少，仍有剑突下不适，偶有心悸，饮食极差，大小便正常。 2013.5.29（D4） 消化科会诊病程记录：患者入院时CT 提示肺气肿、心脏扩大，予以解痉抗感染治疗，先咳喘稍好转，但仍有腹胀。完善相关检查，回报提示严重心脏衰竭，严重肝功能不全。现患者存在严重心衰、肝损害，病情较重，本次院外已有静脉药物治疗，效果不佳，考虑可能存在耐药菌感染，调整抗菌药物。2013.5.30（D5） 患者咳、痰、喘症状较入院时好转，昨日予强心、利尿等处理后，今日腹痛及饮食好转，大小便正常。查体：T36.4℃，尿酸 454.4umol/l，肌酐 45.6umol/l，B 型钠尿肽 896Pg/ml。 2013.6.1（D7） 患者咳嗽咳痰症状加重，气喘较入院时略有好转，饮食较差但较入院时明显好转， 大小便正常。查体：T36.4℃。虽然患者使用激素药物，但考虑白细胞升高为感 染性加重引起，抗感染效果不佳，予以美罗培南、替考拉宁覆盖可能的耐药 G+ 球菌、G-杆菌。 2013.6.3（D9） 患者咳嗽咳痰症状明显好转，无胸闷气喘，饮食明显改善，大小便正常。查体： T36.6，两肺未闻及明显干湿啰音。C 反应蛋白及降钙素原未见明显异常。2013.6.5（D11） 患者咳嗽咳痰症状较入院时明显好转，咳少许白色粘痰。因患者长期使用激素， 使用氟康唑预防真菌感染。 2013.6.7（D13） 患者全身症状均有好转，继续原治疗方案治疗。 2013.6.9（D15） 患者现偶有咳嗽咳痰，咳白色粘痰，休息时无胸闷气喘，活动后气喘症状可加重， 饮食佳，大小便正常。家属检查出