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CKD某些并发症的诊治： （一）心力衰竭： 1、心衰的发生率与早期诊断 尿毒症并发心衰的发生率很高， 37%尿毒症在透析前已有心衰 透析患者中，每年充血性心衰的发生率为10% 轻度心衰临床症候不明显，常为病员与医务人员疏忽，严重心衰， 肺水肿---诊断已显而易见 早期诊断的临床线索：体重过分增加（浮肿加剧），心率增快，血压升高（SBP↑，脉压增宽）或降低 因此严密监察：体重，心率，血压；以及肺底罗音，奔马律，肝脏大小，浮肿情况十分重要 同时寻找引起心衰的可能原因 本文档共59页；当前第30页；编辑于星期一\16点11分 2、尿毒症心衰的常见原因与对策： 病因 处理 与透析无关的因素 控制不良的高血压 积极治疗高血压 合并存在脂代谢紊乱，动脉硬化 降脂，扩管，抗血小板凝聚 水电解质紊乱（1）水钠潴留 严格控制水钠摄入，保全剩 余的利尿功能 （2）高钠或低钾 调整钠盐的摄入与排出 （3）低钙或低镁 纠正低钙低镁 酸中毒 碱性药物的应用 贫血 输血，促红素应用 尿毒症毒素对心肌的抑制 充分透析 原发性全身疾病：如糖尿病、SLE 积极治疗原发病 结节性A周围炎、硬皮病等 本文档共59页；当前第31页；编辑于星期一\16点11分 原因 处理 与血透有关的因素 A-V内瘘 醋酸盐透析液 血流量太快 输液输血太多太快，回流量太多 负压控制失灵，超滤量不足 透析器性能太差，超滤系数太低 透析中低氧血症 透析中血压突然下降或升高 透析液电解质浓度不当 严重透析反应：寒战,高热,失衡 广泛破膜 合并心律失常 合并心包炎 合并感染 出血 减少A-V瘘流量，外科适当结扎 尽可能改用碳酸氢盐透析液 减慢血泵流速 控制输液输血及回流量 合理控制负压 使用高效，较大面积的透析器 充分给氧，选用生物相容性好的透析器 严密观察血压，合理控制超滤或改用血滤 调整透析液钠，钙，钾浓度 管道严格消毒 调换透析器 治疗心律失常 治疗心包炎，无肝素透析或用低分子肝素 积极控制感染 纠正凝血障碍，局部肝素或不用肝素 本文档共59页；当前第32页；编辑于星期一\16点11分 3、尿毒症HD患者心衰发生的诱因 导致HD患者心衰发生的诱因 ①高血压控制不严 ②水钠负荷过重 ③贫血纠正不佳，合并低蛋白血症 ④感染 ⑤其他：心包炎，心律失常，酸中毒，电解质紊乱，低血压 治疗心衰时，要积极驱除诱因 本文档共59页；当前第33页；编辑于星期一\16点11分 4、尿毒症合并心衰时洋地黄的应用 1）可以应用，但往往不作首选 2）应用时剂量要小，观察要严 原因： 1、洋地黄时正性收缩剂，尿毒症时心衰是高排量的心衰 2、尿毒症时洋地黄排泄减少，易蓄积中毒 3、尿毒症常伴酸中毒，洋地黄正性收缩作用减退 4、尿毒症往往伴容量与压力负荷过重，不解除这二负荷，单用正性收缩剂对机体不利 应用指征： 1、充分超滤脱水，体重明显下降，心衰不改善 2、血压已有效控制，心衰不改善 3、酸中毒，低血钾已纠正 4、无心包炎，无严重心律失常与心肌梗塞等 5、尤其是扩张型心肌病变 本文档共59页；当前第34页；编辑于星期一\16点11分 贫血是CRF中十分常见的症侯 贫血也是揭示肾脏病患者肾功能不全失代偿的一个线索。 贫血的程度往往与肾功能衰竭的程度相一致 贫血是影响CRF患者生活质量和引起心血管并发症的重要原因 EPO的治疗为CRF贫血患者带来了福音 (二)肾性贫血 本文档共59页；当前第35页；编辑于星期一\16点11分 1、CRF患者引起贫血的主要原因 2、EPO治疗肾性贫血时应注意的几个问题 3、铁的代谢及CRF时机体缺铁的评估与处理 本文档共59页；当前第36页；编辑于星期一\16点11分 1、CRF患者引起贫血的主要原因 （