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基本医疗保险异地就医申报表
参保单位（章）： 申报时间：
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构或卫生行
政部门意见 （章）
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机构意见
（章）
年 月 日
注：1、此表一式两份，参保单位和区医保机构各一 。“人员类别”填 “在职”或 “退
休”。
2 、定点医院不超过 3 家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保
险定点医疗机构，且要求当地医保机构签章；未施行基本医疗保险改革的地区，
定点医院要求为县级以上医疗机构，且要求当地卫生行政部门签章。
3、特殊疾病点点医院仅限 1 家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。
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