心内抢救用药技巧之速尿篇.docVIP

心内抢救用药技巧之速尿篇 心内抢救用药技巧之速尿篇 速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。但大剂量时（1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。故速尿的使用避免过大剂量。速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。口服30-60分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4小时。主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。个体差异较大。治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个人认为没有确切的用药间隔。如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。可见，用药量方面还是很杂乱的。 具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。副反应方面，个人是这么理解的，就是可引起各种常见的和不太常见的副反应。比如恶心、呕吐、疲乏无力、皮疹等，听力障碍、肝功能损害等，如果病人出现了这些不良反应，至少利尿剂绝度脱不了干系。 注：个人看到的，其实1000mg/D与500mg/D好像效果差不多。所以个人认为都用到500mg/D还效果不佳者，赶快建议患者去做超滤吧。2.增强速尿利尿效果的方法：1）与托拉塞米交替应用或直接换成托拉塞米：两药交替的途径主要为口服和静推，一个泵入一个静推怎算是交替。托拉塞米的起始剂量也是10~20mg（一般都是20mg了，20mg一支的嘛），单次静推剂量可达100mg，一般不超200mg（泵入用法：20mg负荷，继以2~20mg/H）.2）两种及以上不同作用途径的利尿药合用：一般选用螺内酯和双氢口服。3）明显低钠血症者，应适当补浓钠基础上利尿。（要考虑和随时评估尿能不能出来哦，补钠后还是无尿时心衰会加重的）。4）补充白蛋白：不过在心衰患者补白蛋白要很慎重的。看看下白蛋白的说明书吧。严格把握适应证和禁忌症。5）利尿合剂：加小剂量多巴胺。。。6)与硝酸酯类联合也可增加利尿剂利尿效果。。 讨论： 2.关于起效时间:我们所熟知的起效时间都是从教科书中查到的。我自己的体会是抢救急性左心衰和急性心源性肺水肿时，静脉推注速尿多需0.5h-1h，患者才能排出小便，症状才有较明显的缓解，这提示我们除此以外还要采取其他手段来缓解呼吸困难，比如硝普钠、氨茶碱、消泡剂等等。至于口服，个人感觉没那么快，且因人而异，因所用药物时间长短而异。长期连续用的患者真的不好说。所以，如果是老心衰长期用速尿片的患者，我往往是改用静脉，而不是加大口服剂量。3.关于用药指征：请战友解释一下其用于重度心衰时稀释性低钠血症的机制吧！（恕我愚笨）。4.用法和用量：记得导师查房时讲过，速尿是剂量依赖性药物，在一段范围内，其效果与剂量成正比，但达到一定剂量，就进入平台，再增加就无法提供疗效了。我觉得不应该