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心律失常用药 PAGE PAGE 1 心律失常 心律失常用药全很实用x心律失常用药 心房纤颤是常见的心律失常，临床表现为阵发性或慢性持续性心房纤颤。治疗应针对病因和诱因。甲亢引起者控制甲亢，二尖瓣狭窄者可手术换瓣成形术或经皮导管球囊扩张。 (一)阵发性心房纤颤 无显著症状，心室率不太快者，不一定给予特殊治疗，可让病人休息，口服安定等镇静剂，并嘱病人避免诱发因素如吸烟、饮酒、过劳等。 若心室率较快，可用药物减慢和控制心室率，保持血流动力学稳定，根据病因可选用洋地黄、β阻滞剂和异搏定等。 若伴有严重器质性心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄等快速心房纤颤可引起严重血流动力学障碍、急性肺水肿，应立即电击复律。 阵发性心房纤颤伴旁路下传时，快速心房激动易经Kent柬前传，Q胳波宽大畸形，易出现血流动力学障碍，应首选同步直流电复律。如无条件，可选用心律平、普鲁卡因酰胺和胺碘酮静注，常可阻断经旁道前传，有时可恢复窦性心律。此 个月以上心房纤颤仍存在者。 下列情况不能电击复律: 1. 3个月内有栓塞史或左房内有血栓; 2. 心房纤颤持续超过一年以上; 3. 心脏明显扩大，严重心力衰竭、左房内径60mm; 4. 风湿活动末控制; 5.洋地黄中毒; 6. 低血钾、酸中毒末纠正; 7.病态窦房结综合征或可疑病态窦房结综合征。 电复律应进行同步直流电复律。复律前2天口服奎尼丁0.2g，3次/d，或二氢奎尼丁0.3g，2次/d，约加可恢复窦性心律而免除电击。屯击复律后，栓塞发生率约为1%~2%，有人主张复律前2周开始服抗凝剂，直至复律后3周，亦有人认为抗凝并无多大必要。 3·复律后预防复发 预防复发可服用硫酸奎尼丁 (短效)或二氢奎尼T (长效)，前者0.2g，3次/d，后者0.3g，2次/d。如服奎尼丁不能耐受，或无效，可改服心律平或胺碘酮。 服用奎尼丁等药物者，约半数可维持窦性心律达一年。不服用药物者，仅25%维持窦性心律达一年。服用长效奎尼丁者18个月，65%维持窦性心律;服用短效奎尼丁者18个月，维持窦性心律仅30% 因此，对坚持服药有困难或疗效不佳者，可用药物控制心室率。 4·长期抗凝治疗 Framingham 研究指出，慢性心房纤颤者，每2年随访一次，24年内脑卒中发生率显著高于无心房纤颤者。心房纤颤脑卒中发生率比无心房纤颤者增加5倍。在风湿性心脏病中，心房纤颤者脑卒中发生率是无心房纤颤者的17倍。阵发性和孤立性心房纤颤的脑卒中发生率低。心房纤颤的栓塞并发症大多发生在心律改变时。近期内心房纤颤者脑卒中发生率高，近期栓塞者再栓塞率也高。在慢性心房纤颤发生的第一年内最高，心房纤颤转复后第一天内栓塞发生率为1%~2%。 对心房纤颤病人进行抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中及其他栓塞事件。研究表明，随机选用阿斯匹林或华法林者缺血性脑卒中发生率和其它栓塞事件年发生率为1.6%，而服用安慰剂为8.3%，因此降低栓塞危险性81%。进行抗凝治疗的并发症是出血。调整口服抗凝剂剂量的标准方法是监测凝血酶原时间，使其延长至对照水平的2~2.5倍，超过2.5倍者出血危险性增加。只要使用现在推荐的剂量和积极监测凝血酶原时间，大出血和脑出血并发症极少，权衡利弊，心房纤颤病人应用华法林抗凝治疗得益为主。 心房纤颤病人抗凝治疗的适应证与相对禁忌证 适应证: 风湿性二尖瓣病变伴频发心房纤颤或慢性心房纤颤 扩张性心肌病伴频发心房纤颤或慢性心房纤颤 人工瓣膜 二尖瓣病变，左房扩大或有栓塞者屯复律时 冠心病、高血压性心脏病伴与心房纤颤有关的栓塞事件史 有争议的适应证: 冠心病、高血压性心脏病病人左房大小正常，无栓塞史 慢性孤立性心房纤颤 甲亢伴心房纤颤 不适合者: 阵发性孤立性心房纤颤 相对禁忌: 不能监测凝血酶原时间，有出血史和出血倾向，未控制的高血压，恶性肿瘤 心房扑动 首选直流电击复律，有效率达95%。口服奎尼丁对慢性心房扑动相对无效。电击用10~3OWs，有些病人用至5OWs。复律后可口服奎尼丁预防其复发，亦可用Ic类 (如氟卡胺、英卡胺)和Ⅲ类药物 (如胺碘酮)，但这些药物均有致心律失常作用，尤在过量及低钾时，因此应监测其血浓度及定期复查血清钾。 对l型心房扑动，即扑动波粗大、规则的心房扑动，可经食管心房调搏，使心房扑动转为心房纤颤，由于缺乏维持心房纤颤的解剖学基础，故心房纤颤维持时间不长便转为窦性心律。 对慢性心房扑动，也可