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手术安全核查表 科 别 ： 患 者 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 病 案 号 ： 麻 醉 方 式 ： 手 术 方 式 ： 术 者 ： 手 术 日 期 ： 麻醉实施前 手术开始前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 是 □ 否 是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ □ 实际手术方式确认： 手术部位与标识正确： 手术方式确认：是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 手术部位与标识确认： 手术用药、输血的核查 手术知情同意：是□ 否□ 是 □ 否 是□ 否□ 麻醉知情同意：是□ 否□ □ 手术用物清点正确： 麻醉方式确认：是□ 否□ 是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成：是□ 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 手术、麻醉风险预警： 皮肤是否完整：是□ 否□ 手术医师陈述： 术野皮肤准备正确： 预计手术时间 □ 是□ 否□ 预计失血量 □ 静脉通道建立完成： 手术关注点 □ 是□ 否□ 其它 □ 患者是否有过敏史： 麻醉医师陈述： 是□ 否□ 麻醉关注点 □ 抗菌药物皮试结果： 其它 □ 是□ 否□ 皮肤是否完整： 是□ 否□ 各种管路： 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 有□ 无□术前备血： 有□ 有□ 无□ 术前备血： 有□ 无□ 假体□/体内植入物□/影像学资料□ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其它 □ 是否需要相关影像资料： 是□ 否 □ 患者去向： 其他：  其他： 恢复室 □病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □离院 □ 其他： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：