心理咨询来访者登记表.docxVIP

精编文档，下载后可编辑 精编文档，下载后可编辑 您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询 老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信 息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请 尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情 况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。 心理咨询来访者登记表 *以下个人资料我们将严格为您保密 ！ 咨询师：李洋（国家二级心理咨询师） 姓 名 性 别 民 族 年 龄 籍 贯 兴 趣 出生日期年级/状态宗教信仰 联系方式 电话： 微信： QQ： 主动咨询 既 往 病 史 是 否 —— 怎么来： 家 庭： 省 市/县 家 庭 住 址 情 况 寄 住： 1 省 市/县 是 否 A.是，求助者是独生  紧急联系： 独 生 B.否，求助者不是独生 【请填“排行】” 排 行 父母婚姻状况 A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚 家庭和谐程度  非常很 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好 个 性 特 点 父 亲 联 系 方 式 （手机、QQ、Email 等） 对其喜爱程度 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱1 2 3 4 5