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. . 项痹（颈椎病）中医诊疗效果评价表 医院： 患者姓名： 性别： 年龄： ID： 文化程度： 入院日期： 证候诊断：风寒湿痹证□ 血瘀气滞证□ 痰湿阻络证□ 肝肾不足□ 气血亏虚 □ 其他： 一、诊疗效果评价 主要 中 医诊疗 技 术 症状 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 颈肩 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 疼痛 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 □ 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 肢体 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 麻木 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 □ 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天眩晕 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天颈肩 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天及上 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天肢活 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天动受 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天限 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 护理效果 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 拔罐疗法□ 拔罐疗法□ 针 灸□ 推 拿□ 药□ 6. 放血疗法□ 应用次数： 应用次数： 应用次数： 应用次数： 应用次数： 应用次数： 应用次数： 应用次数： 次，应用时间： 次，应用时间： 次，应用时间： 次，应用时间： 次，应用时间： 次，应用时间： 次，应用时间： 次，应用时间： 天 天天天天天天天 好 □ 不寐 □ 4. 穴位贴敷□ 5、中 较好□ 一般□ 差 □ 7、艾 8.其他： 灸□ 其他： □（请注明） 好 □ 较好□ 一般□ 差 □ 二、治疗满意度评价 评价项目拔罐疗法 中 针 灸 医 中 药 诊 推 拿疗 放血疗法技 穴位贴敷术 艾 灸 其 他 健康指导签名 患者对治疗的满意度 满意 一般 不满意 上级医师或科主任签名： 三、对本病中医诊疗方案的评价： 实用性强□ 实用性较强□ 实用性一般□ 不实用□ 改进意见： 四、评价人（责任医师）姓名 技术职称科主任签字：