脑出血、蛛网膜下腔出血.pptxVIP

脑出血intracerebral hemorrhage，ICH 掌握：脑出血，蛛网膜下腔出血的定义、发病机制、临床表现、诊断及治疗 定义：指非外伤性脑实质出血，发病率为每年（60-80）/10万，在我国约占脑卒中的20%-30%。致死率高，急性期病死率30-40%。高致死率和高致残率死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成 脑出血 高血压和动脉粥样硬化：最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形 脑淀粉样血管病变脑动脉炎 血液病抗凝、溶栓治疗等 脑出血病因 发病机制 病理A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位 70%C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命 临床表现 中老年，寒冷季节多发高血压病史 多在情绪激动、活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征 头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语 背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿 大小符号分三部 前肢后肢由膝连 皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿 出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫 特征性眼征：上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔 占脑出血10%-15%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。 脑叶出血 5%-10%,脑动脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等导致，顶叶最常见，其次颞叶、枕叶、额叶，或多发脑叶出血。 常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝 小量出血：交叉性瘫痪 凝视 大量出血（大于5ml）常破入第四脑室 针尖样瞳孔中枢高热 中枢呼吸障碍昏迷 死亡 枕部剧烈头痛、眩晕 频繁呕吐 共济失调 无肢体瘫痪小脑蚓部出血：昏迷 脑干受压 轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋）， 酷似蛛网膜下腔出血重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡 辅助检查 常规检查：血尿常规、血糖、肾功、凝血功能等头部 CT ：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：血管畸形，寻找出血原因 诊断 病史+急性起病+神经功能缺损症状+脑CT 脑出血和脑梗塞的鉴别要点 治疗急性期治疗原则:安静卧床 调整血压 防止再出血 控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复 治疗 1.就地治疗,安静卧床,尽量保持平稳。 2.脱水治疗 20%甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压＞200mmHg 或舒张压＞110mmHg4.止血、亚低温治疗5.维持酸碱平衡，防止并发症治疗6.稀释性低钠血症：10%，补钠7.手术适应症: 大脑出血30ml以上 小脑出血10ml以上，重症脑室出血，血管病变 避免颅内压升高 1.绝对卧床休息2～4周,避免搬动,保持环境安静2.避免各种刺激，并限制亲友探视 3.头部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 脑疝前驱症状：剧烈头痛、喷射性呕吐烦躁不安、瞳孔不等大 意识障碍进行性加重 BP进行性升高、P减慢、R不规则急救：保持呼吸道通畅，吸氧 开通静脉通道，迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包 避免引起颅内压增高的各种