脑出血的诊治认识.pptVIP

辅助检查 CT：首选。MRI：数天后； CSF：慎重，对少量出血有助。 DSA/MRA：帮助明确病因。 CT显示SAH脑池内高密度影 临床疑诊SAH首选CT检查，早期敏感性高 可检出90%以上的SAH 辅助检查 AVM的 DSA表现 DSA示后交通动脉动脉瘤 DSA示烟雾病 1. 诊 断 诊断与鉴别诊断 突发头痛、呕吐、脑膜刺激征，无偏瘫等局灶体征， CT或腰穿可确诊。 2. 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 明显局灶性体征偏瘫\失语等 原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆 CT DSA可鉴别 2. 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 (2) 颅内感染 结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等 可有头痛\呕吐\脑膜刺激征, 先有发热 CSF检查提示感染 需与SAH后化学性脑膜炎鉴别 SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多 注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别 2. 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 (3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内瘤旁血肿, 合并SAH 癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见 血性CSF 根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别 防治再出血、血管痉挛和脑积水等并发症 降低死亡率和至残率 治疗目的 内科治疗 治 疗 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4~6w 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 内科治疗 治 疗 (2) ICP增高 20%甘露醇\速尿白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 脑室引流 内科治疗 治 疗 (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)4~6g + 0.9%NaCl 100ml i.v滴注, 15~30min滴完, 再以1g/h剂量静滴 12~24h, 之后24g/d, 持续3~7d, 逐渐减量至 8g/d, 维持2~3周 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成 内科治疗 治 疗 止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注, 2次/d 立止血(Reptilase)\维生素K3等 止血剂应用有争论 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英300 mg/d 内科治疗 治 疗 (4) 预防性应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)10～20mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共10~14d 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症 内科治疗 治 疗 (5) 放脑脊液疗法 缓慢放出血性CSF, 每次10~20m1, 2次/w 减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察 是根除病因\防止复发的有效方法 动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤切除术等 患者意识状态与预后密切相关 Hunt Hess分级法确定手术时机判定预后 完全清醒(Hunt分级Ⅰ\Ⅱ级)轻度意识模糊 (Ⅲ级)手术能改善临床转归 昏睡(Ⅳ级)昏迷(Ⅴ级)不能获益 手术最适时机选择仍有争议 2. 手术治疗 治 疗 2. 手术治疗 治 疗 级别 意识水平 伴随临床表现 手术指征 0级 正常 未破裂动脉瘤 Ⅰ 正常 无或轻微头痛和颈强 有 Ⅱ 正常 中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹) 有 Ⅲ 模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损 有 Ⅳ 昏睡 有些病例有局灶性神经功能缺损 无 Ⅴ 昏迷 有些病例有去脑强直状态 无 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级 2. 手术治疗 治 疗 早期(出血后2日)手术, 可缩短再出血风险 可用扩容升压药治疗血管痉挛 未破裂动脉瘤治疗应个体化 动脉瘤破裂家族史\低手术风险年轻患者宜 手术 无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗 血管内介入治疗--导管术\可脱性球 囊铂金微弹簧圈栓塞术 2. 手术治疗 治 疗 (2) 动静脉畸形采用 AVM整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 g -刀治疗 AVM 早期再出血风险低, 可择期手术 预 后 SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位瘤体大 小\出血量\血压增高波动\合并症\及时手术治疗有关； 预后差见于: 发病时意识模糊昏迷\高龄 收缩压高\出血量大 大脑前A椎-基底A