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个体化健康教育活动记录表 姓名 性别 年纪 联系电话 现地址 个体化健 健康生活方式指导□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后 访视□高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精 康教育类 神疾病随访□ 发放宣传材料□ 当面访谈□ 饮食（用药）指 型 导□其他□ 个体化教育对 门诊诊断病人□ 高血压病人□ 糖尿病人□ 孕产妇□ 产 象（人群）类 后访视病人□ 儿童（监护人）□ 老年人□ 精神问题患者 型 及家眷□ 其他□ 个体化教育工作人员个体化教育时间 个体化教育地患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□点（场所名称）预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□ 健 康 指 导 内 容 及 意 见 准时服药□ 准时接种□ 准时检查□ 建议转诊□ 防跌倒举措□ 防 骨质疏松□ 自救□注意生长发育□ 预防伤害□ 保持心理平稳□ 健康饮食□ 加强锻炼□ 注意卫生□ 控制体重□ 戒烟□自我监测□其他□ 填表人（署名）  :  负责人（署名）：葛建宇 填表时间：