药品网络交易第三方平台备案变更表.docVIP

附件6 药品网络交易第三方平台备案变更表 企业名称* 备案凭证号* 备案日期* 社会信用代码* 联系人* 姓 名 电 话 身份证件类型 证件号 传 真 电子邮箱 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 住 所 法定代表人 主要负责人 药品质量安全机构管理负责人 办公场所 网站名称 网络客户端应用程序名 网站域名 网站IP地址 服务器存放地址 非经营性互联网信息服务备案编号 电信业务经营许可证编号 本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求提供药品网络交易第三方平台服务。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日