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XX医院 护理各项评估规范及要求 一、跌倒坠床评估 1）首次评估总分＜4分，暂不做持续评估；若患者病情发生变化，出现危险因素时，需及时进行再次评估。 2）评估总分≥4分，提示患者有跌倒/坠床的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估一次），若连续评估3次分数均＜4分，即可不再继续评估。 （4）护士长或责任组长在查房时评估审核管床护士对跌倒/坠床风险评估的准确性及护理措施的有效性。 二、压疮风险评估 （一）本着预防为主的原则，各病房对所有新入或转入的患者须按照Braden评分表认真做好压疮风险评估。 1、首次Braden评分＞12分，暂不做持续评估记录。 2、Braden评分≤12分，提示患者有发生压疮的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次），若连续评估3次Braden评分均＞12分，即可不再做继续评估记录。 3、患者病情发生变化，出现新的危险因素时，需及时进行再次评估并记录。 （二）根据压疮风险评估识别出患者存在的危险因素，积极采取相应的防范措施，预防压疮发生。 1、Braden评分在16-22分患者，须加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，预防压疮发生 2、Braden评分≤13-15分的压疮中危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班。 3、Braden评分≤12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识，加强交接班。 4、Braden评分≤10分的压疮高危患者，填写难免性压疮申报表，按流程上报。必要时可申请院内护理会诊。 三、难免性压疮申报 （一）患者入院时均应进行压疮风险评估，重点加强对卧床、手术时间＞4小时、低蛋白水肿、营养不良、大小便失禁、意识障碍、躯体移动障碍等患者的筛查，及时发现压疮高危患者，凡符合难免性压疮申报条件的于24小时内请护士长会诊，会诊确认后24小时内书面报告护理部（节假日报告护理总值班）。 （二）申报条件：申报难免性压疮患者须同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为Braden评分≤12分；其他条件含意识障碍、高龄（≥70岁）、血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。 （三）申报程序：Braden评分≤12分由责任护士根据申报条件填写《难免性压疮申报》表，所在科室护士长审核后请护士长核查后在《难免性性压疮申报》表上签字确认，并指导采取护理措施。即：责任护士评估填表—护士长审核—报护理部。 四、患者管路滑脱风险评估 1、凡是患者有导管均需做导管风险评估。 2、首次导管风险评估＜10分，暂不做持续评估记录。 3、导管风险评估≥10分，提示患者有发生导管滑脱的高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过15天者可每周评估记录一次），若连续评估3次Braden评分均＜12分，即可不再做继续评估记录。 4、患者病情发生变化或导管发生变化时，需及时进行导管风险评估并记录