乳腺良性肿瘤临床路径版.docx

精品文档  乳腺良性肿瘤临床路径 （2011 年版） 一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24） 行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3： 85.21）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社，2006 年 12 月，第 1 版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。 症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。 体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑， 有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳 管可出现溢液。 影像学检查：B 超和钼靶检查。 精品文档 精品文档 病理检查：乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会 编著，人民军医出版社，2007 年 1 月，第 1 版）。 乳房肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。 乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。 （四）标准住院日为 3-5 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10：D24 乳腺良性肿瘤疾病编码。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-2 天。 必需的检查项目： 血常规、尿常规； 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 精品文档 精品文档 心电图、胸部 X 线检查； 乳腺彩超及术前定位。 根据患者病情可选择： 钼靶检查； 乳头溢液时行乳管镜检查； 肺功能、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。 （八）手术日为入院 2-3 天。 麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。 手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。 术中用药：麻醉常规用药。 手术内固定物：无。 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。 精品文档 精品文档 （九）术后住院恢复 1 天。 必须复查的检查项目：血常规。 术后用药： 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发〔2004〕285 号）执行。通常不需预防用抗菌药物。 严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。 （十）出院标准。 伤口愈合好：无积血，无感染征象。 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径 治疗。 乳腺良性肿瘤临床路径表单 精品文档 精品文档 适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤（ICD-10：D24） 行乳腺肿物切除术或病变导管切除术（ICD-9-CM-3：85.21） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 5 天 日期 住院第 1 天 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病  手术医嘱 上级医师查房 住院第 2 天 （手术准备日） 程记录 主 开检查检验单 要 上级医师查房 诊 初步确定诊治方案和特 疗 殊检查项目 工 作 完成术前准备与术前评估 根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 护士签名医 师 签名 长期医嘱： 长期医嘱： 外科二或三级护理常规 □ 外科护理常规 饮食：根据患者情况而定 □ 二或三级护理 患者既往基础用药 □ 饮 食 临时医嘱： □ 患者既往基础用药 血常规+血型、尿常规 临时医嘱： 凝血功能、血电解质、肝 □ 术前医嘱： 肾功能、感染性疾病筛查 □ 常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行 心电图、胸部X 线检查 □ 乳腺肿物切除术/病变导管切除术 乳腺彩超、钼靶摄片 □ 术前禁食水 必要时行血气分析、肺功 □ 药敏试验 能、超声心动图 □ 备皮术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4 小时 □ 麻醉前用药（术前 30min） 入院介绍 □ 健康教育 入院评估 □ 饮食：术前禁食、禁饮 静脉抽血 □ 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 健康教育 □ 告知患者及家属手术流程及注意事项 饮食指导 □ 手术备皮、药敏试验 病人相关检查配合的指 □ 术前手术物品准备 导 □ 促进睡眠