本科十四五教材金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六.docxVIP

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六 本篇论述惊、悸、吐血、衄血、下血和瘀血等病，胸满仅是瘀血的伴见症状，不是独立的疾病。由于上述病证均与心和血脉有密切联系，故合为一篇讨论。 惊与悸有别。惊指惊恐，精神不定，卧起不安；悸是自觉心中跳动不安。惊发于外，多自外来，悸在于内，多自内生。但惊与悸又互有联系，突然受惊必然导致心悸，心悸又易见惊恐，故常惊悸并称。吐血、衄血、下血和瘀血皆为血脉之病，属血证范围。因其发病机理和病变部位不同，故证有寒热虚实之分，治有温凉补泻之异。血证是本篇论述的重点。 一、惊悸 （一）成因 【原文】 寸口脉動而弱，動即爲驚，弱則爲悸。（1） 【释义】 本条从脉象论述惊和悸的病因病机。寸口脉如豆粒转动者，为动脉，主惊。由于外界的刺激（如卒受惊恐）使血气逆乱，而致心无所倚，神无所归，出现精神不宁、卧起不安之症，脉见动摇不宁，故曰“动即为惊”。若脉象细软无力，重按乃见者，为弱脉，主悸。气血不足，心失所养，脉气无力鼓动，则脉象细软无力，故曰“弱则为悸”。若寸口脉动、弱并见，则是心之气血内虚，又为惊恐所触，则症见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，是为惊悸。 需要注意的是，惊与悸常互为因果，相互联系，并非动脉均主惊，弱脉均主悸。临床上必须脉症合参，方为全面。 （二）证治 1.火邪致惊 【原文】 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（12） 桂枝救逆湯方： 桂枝三兩（去皮）　甘草二兩（炙）　生薑三兩　牡蠣五兩（熬）　龍骨四兩　大棗十二枚　蜀漆三兩（洗去腥） 上爲末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。 【释义】 本条论述火劫致惊的治法。火邪者，指使用熏、熨、烧针等法强迫发汗，可导致心阳受损，神气浮越，见心悸、惊狂、卧起不安等症。治宜温通心阳，镇惊安神。方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。方中桂枝汤去芍药之阴柔以助心阳，加龙骨、牡蛎固摄镇惊，心阳既虚则痰浊易阻，用蜀漆涤痰逐邪以止惊狂。本方有通阳、镇惊、安神之效，因其证情紧急，且由火逆所致，故方名“救逆”。 【临床应用】 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤现代临床多用于治疗冠心病、风湿性心脏病、心脏神经官能症、室性心动过速、心律不齐、心肌缺血、室性早搏、精神分裂症、神经性头痛等，证属心阳虚夹痰浊者。 2.水饮致悸 【原文】 心下悸者，半夏麻黄丸主之。（13） 半夏麻黄丸方： 半夏　麻黄等分 上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服。 【释义】 本条论述水饮致悸的治法。心下指胃脘部。水饮内停，胃阳被遏，故心下悸动。水饮亦可犯肺，多伴有胸脘痞闷、咳唾清痰涎沫、舌苔白滑等症。治宜蠲饮通阳，降逆定悸。用半夏蠲饮降逆，麻黄宣发阳气，心阳得宣，饮邪得降，则悸动自宁。但阳气不能过发，凌心之水不易速消，故以丸剂小量缓缓图之。 【辨治思维与要领】 （1）弱者为悸，乃因气虚血少，心失所养，故应补益气血，此为其常。本条之悸因水饮上逆所致，故用蠲饮降逆、宣发阳气的半夏麻黄丸，此为其变。 （2）痰饮心悸，仲景一般多采用桂枝、茯苓。本证属于饮盛而阳郁，故用半夏降逆和胃、蠲痰饮，麻黄通阳宣肺、泄水气。 【医案举例】 顾某，男，58岁。入冬以来自觉“心窝部”跳动，曾作心电图，无异常。平时除有老年性慢性支气管炎及血压略偏低外，无他病。脉滑，苔白。予姜半夏、生麻黄各30g，研末和匀，装入胶囊。每日3次，每次2丸，服后心下悸即痊愈。［何任.《金匮》摭记（六）.上海中医药杂志，1984（12）：21.］ 二、吐衄下血 （一）成因 【原文】 夫酒客欬者，必致吐血，此因極飲過度所致也。（7） 【释义】 本条论述酒客咳血、吐血的病因病机。酒客，即平素嗜好饮酒之人。此类人如果患咳嗽，常可导致吐血。这是因为饮酒过度，酒毒湿热蕴郁，积于胃而熏于肺，肺失肃降，故咳；进而灼伤血络，则必致吐血。 【辨治思维与要领】 吐血之因，有气虚不摄者，有阴虚火旺者。本条为湿热熏蒸之吐血，当以泄热除湿为主，后世多主张用泻心汤。 （二）脉症与辨证 【原文】 病人面無血色 ① ，無寒熱。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩欬者，必吐血。（5） 【校勘】 ①面无血色：原作“面无色”，据《脉经》《诸病源候论》改。 【释义】 本条论述衄血、下血和吐血的不同脉症。面无色，即面无血色，为血脱失荣所致，《灵枢·决气》曰：“血脱者，色白，夭然不泽。”无寒热，指没有外感病的恶寒发热症状，说明面无血色由内伤所致。内伤出血者可表现为吐、衄、下血等证候的不同。若病人脉见沉弦，沉主里候肾，弦为肝脉，肝肾阴虚，阳气亢逆，血随气涌，故知衄血；若脉见浮弱，按之而绝，则为虚阳外浮，阳不摄阴而血脱于下，故知下血；若脉浮弱，而症见心烦咳逆，为虚热上扰，灼伤血络，故致吐血。 【原文】 寸口脉弦而大，弦則爲减，大則爲芤，减則爲寒，芤則爲虛，寒虛相擊，