腹水的分度和治疗.doc

腹水的分度 临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为原则，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相似水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。第一种分法见于国外文献，第二种分法国内惯用。 腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。 中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周边、网膜囊及脾周边均可见无回声区。 大量——于肝脾周边、盆腔、肠襻周边均可见无回声区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。 美国的腹水的分级 1级 :仅仅通过细致的体格检查才干发现; 2级 :容易检测到,但量少; 3级 :明显但没有腹壁紧张 4级 :明显且腹壁紧张. 英国肝硬化腹水的分度： 1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水造成腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水造成明显的腹部膨隆。 EASL肝硬化腹水指南解析 09月23日 来源：中国医学论坛报 　　首都医科大学附属友情医院肝病中心 李海 贾继东 　　在9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol ，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征解决临床实践指南》。 　　该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹水成人患者解决指南》（）一起，成为近年来国际上发表的有关肝硬化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。 受《中国医学论坛报》编辑之邀，现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2~D3版）。 　　腹水的评定与诊疗 　　腹水检查 　　无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应当进行腹腔穿刺和对应的腹水检查，方便尽快明确腹水因素，排除其它疾患引发的腹水，确诊与否为自发性腹膜炎。 　　EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度梯度[SAAG，计算公式为血清白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）]在腹水鉴别诊疗中的意义，即如果SAAG≥11 g/L，则诊疗门脉高压性腹水的精确性能够达成97%。 　　EASL指南建议，对全部患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染。但AASLD指南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明因素的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。 　　腹水分度 　　EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水（uncomplicated ascites）的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为3度： 　　● 1度腹水是指只有通过超声检查才干被发现的腹水； 　　● 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起； 　　● 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。 　　ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应予以不同的治疗方案： 　　● 对于1级腹水患者，不必予以特殊治疗； 　　● 对于2度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗； 　　● 对于3度腹水患者，应严格限钠和进行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。 　　尽管这种分度似乎很有道理，但是，由于腹水量的大小并非客观指标，临床实践起来比较困难，故AASLD指南中没有这种分辨。 　　单纯腹水治疗，不必过分限钠 　　现在，EASL指南、AASLD指南和ICA共识都推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗。 　　● EASL指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制在80～120 mmol，相称于每天食盐量为4.6～6.9 g。 　　● AASLD指南限钠的意见强调了钠的平衡，规定每日摄入的钠能够通过尿和其它途径的代谢而被去除，故每天的钠摄入应限制在88 mmol。 　　● ICA并没有给出限钠的程度，但指出，将钠盐摄入严格限制在50 mmol/d时，患者的预后并没有得到改善。 　　因此，没有必要过分严格限制钠盐摄入，也不必对无腹水的肝硬化患者进行防止性限钠治疗。对于腹水的治疗，单纯限钠方略的效果会因患者的依从性差而下降。 　　利尿剂的应用 　　肝硬化腹水患者钠水潴留的一种重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸取钠能力上升。 　　近曲小管重吸取钠水平升高的机制尚不明确。远曲小管重吸取钠增多与醛固酮作用有关，故EASL指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米），建议以下： 　　● 对于初次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联合治疗； 　　● 为防止肾功效受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体重减轻量