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健康体检表 姓名： 档案编号：□□□—□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 基本症状 □无症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □咳嗽 □咳痰 □呼吸困难 □多饮 □多尿 □体重下降□乏力 □关节肿痛 □视力模糊 □四肢麻木 □消瘦 □尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □发热 □鼻衄 □浮肿 □多食 □皮疹 □尿急 □乳房胀痛 □其他 一般情况： 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压 左侧： / mmhg 右侧： / mmhg 身高： cm 腰围： cm 体重： kg 体质指数： Kg/m2 老年人 生活自理能力评估* EQ \o\ac(○,1)可自理（0～3分） EQ \o\ac(○,2)轻度依赖（4～8分） EQ \o\ac(○,3 )中度依赖（9～18分) EQ \o\ac(○,4)不能自理（≥19分） □ 健康状态自我评估* EQ \o\ac(○,1)满意 EQ \o\ac(○,2)基本满意 EQ \o\ac(○,3 )说不清楚 EQ \o\ac(○,4)不太满意 EQ \o\ac(○,5)不满意 □ 认知功能： 1粗筛阴性 2粗筛阴性 □ 简要智力状态检查得分： 分 情感状态： 1粗筛阴性 2粗筛阴性 □ 老年人抑郁评分： 分 生活方式： 职业暴露情况 □无 吸烟情况 吸烟状况：1不吸烟 2被动吸烟 3已戒烟 4现吸烟者 □ □粉尘（防护措施： ） 日吸烟量：平均（ ）支 □化学品（防护措施： ） 开始吸烟年龄：（ ）岁 戒烟年龄：（ ）岁 □毒物（防护措施： ） 体育锻炼 锻炼频率：1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ □射线（防护措施： ） 每次锻炼时间：（ ）分钟 坚持锻炼时间：（ ）年 其他防护措施： 锻炼方式：（ ） 暴露史具体职业及从业时间： 饮酒情况 饮酒频率：1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 饮食习惯 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 日饮酒量：平均（ ）克 是否戒酒：1未戒酒 2已戒酒 □ 开始饮酒年龄：（ ）岁 近一年内是否曾醉酒：○否 ○是 戒酒年龄：( )岁 饮酒种类：□白酒 □啤酒 □红酒 □黄酒 脏器功能： 口腔 口唇：1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □ 视力 左眼：（ ） 矫正左眼：（ ） 咽部：1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ 右眼：（ ） 矫正右眼：（ ） 齿列 □正常 □缺齿 听力 1听见 2听不清或无法听见 □ □龋齿 □义齿 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查体： 眼底 ⊙未检查 ○正常 ○异常（ ） 肺 桶状胸：○未检查 ○是 ○否 皮肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 呼吸音：○未检查 ○正常 ○异常（ ） 巩膜 1正常 2黄染 3充血 4其他 □ 罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 妇科 外阴：□未见异常 □异常（ ） 腹部 压痛：○未检查 ○无 ○有（