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附表1
企业职工伤亡事故调查报告书
1.企业详细名称： 地址： 电话：
2.经济类型： 国民经济行业： 隶属关系： 直接主管部门：
3.事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4.事故地点
5.事故类别： 6.事故原因 其中直接原因： 7.事故严重级别：
8.伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
文化程度
用工形式
工种
级别
本工种工龄
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
死亡者死亡原因
备注
9.本次事故损失工作日总数：
10.本次事故经济损失（元）：月份 其中直接经济损失（元）
11.事故详细经过：
12.事故原因分析：
13.预防事故重复发生的措施：
14.事故责任分析和对责任者处理意见： 负责人
15.附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料） 制表人
16.参加调查人员： 填表日期 年 月 日
说明：发生事故后本表由工地及企业立即填写，每项必须填写清楚。由企业按照规定报送给有关部门。本表不专门印恻刷，可根据需要按照上诉内容另行填制或打印。有关项目的填写要求见（企业职工伤亡事故统计报表制度）和有关规范、标准；其中“事故严重级别”指重大死亡事故、死亡事故、重伤事故、轻伤事故、其解释见（报表制度）。
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