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. . 溃疡性结肠炎临床路径 （2016 年版） 一、溃疡性结肠炎标准住院流程 （一）适用对象。 溃疡性结肠炎（ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社），根据《实用内科学》（第 14 版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第 8 版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012 年广州） 临床表现：腹痛伴腹泻，粘液血便或脓血病；部分患者有 发热、营养不良 实验室检查：便常规+潜血可见大量红细胞、白细胞、潜血 结肠镜及病理检查诊断为溃疡性结肠炎并需要入院治疗 者。 （三）进入路径标准。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社），《实用内科学》（第 14 版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第 8 版， 第四篇第十章，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津 科学技术出版社） 《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》 （2012 年广州） 一般治疗：卧床休息及维持生命体征平稳。 药物治疗: 5-氨基水杨酸类口服或灌肠；酌情选用激素类或免疫抑制剂、生物制剂等。 如果出现穿孔、巨结肠等并发症，采取相应的治疗（转出 本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日：10-14 天 （五）住院期间的检查项目 必需的检查项目 血常规、尿常规、便常规+潜血，便球杆比 肝功能、肾功能、离子、血糖、 CRP、凝血功能、甲状腺功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱， 心电图、腹部彩超 根据患者病情进行的检查项目 肿瘤标记物筛查（CEA、AFP、CA199） 炎症性肠病相关的实验室检查（如 ANCA,ASCA 等） 电子结肠镜、电子胃镜 （六）治疗方案的选择。 1．根据病情及受累部位选择药物治疗（包括口服和静脉以 及灌肠） 2．合并感染（包括细菌、真菌及病毒）时选择相应抗感染 治疗 3．常用药物包括： 5-氨基水杨酸类（口服或灌肠） 类固醇激素类（口服、静脉或灌肠） 免疫抑制剂类（包括硫唑嘌呤类、氨甲喋呤、沙利度胺、环 孢素 A、） 生物制剂类（如肿瘤坏死因子拮抗剂等） （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无 （八）手术日。无 （九）术后恢复。无 （十）出院标准。 腹泻、便血、腹痛症状明显缓解 便常规+潜血较前明显好转，炎症指标恢复正常 （十一）变异及原因分析。 继发严重感染，退出路径 治疗中病情恶化，出现中毒性巨结肠，感染性休克，消化道 穿孔、大出血等转入相应路径 护士签名 护士 签名 医师签名 适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）；患者姓名性别年龄门诊号住院号 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日 10-14 天 时间 住院第１天 住院第２天 住院第３-9 天 诊疗工作 □ □ □ □ □ □ □ 询问病史和体格检查完成病历书写 观察患者腹部症状与体征， 与其他急腹症鉴别 完善常规检查 门诊未行结肠镜检查且需要肠镜检查判定病情者安排肠镜检查 签署相关检查、治疗知情同意书 □ □ □ □ 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状 及体征，观察排便次数及形状 完成上级医师查房 □ □ □ □ □ 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 住院医师完成病程记录 观察患者腹部症状和体征、排便情况根据肠镜检查结果 调整治疗方案 长期医嘱： 消化内科护理常规 一/二级护理 长期医嘱： □ 常规同第一日 □ 长期医嘱： 常规同第一日 根据肠镜检查结果 无渣饮食 生命体征监测 明确诊断者给以药物治疗 □ □ □ 进行治疗方案调整临时医嘱： □ 根据病情变化及监 重点 医 临时医嘱： 血、尿、便常规+潜血、便球杆比 离子、肾功能、电解质、血糖、 □ □ 临时医嘱： 测异常结果复查 嘱 CRP、淀粉酶、肝功能、血沉、自身抗体五项，抗核抗体谱 □ 心电图、腹部彩超、立位腹平片 □ 根据病情变化及监测异常结果复查 可选择肿瘤组合 1，甲状腺功能， 血沉 需要检查肠镜者行电子结肠镜检 查 □ 协助患者即家属办理入院手续 □ 基本生活和心理护 □ 基本生活和心理护 护理 □ 进行入院宣教和健康宣教（疾病 相关知识） 理 □ 记录排便次数及量 理 □ 监督患者用药 工作 □ □ 静脉抽血 □ 对患者进行饮食宣 教 变异 □无□有，原因： □无□有，原因： □无□有，原因： 时间 时间 诊疗工 作 住院第 10-14 天 （出院日） 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属出 院