肺不张发病原因.doc

肺不张发病因素 松弛性(被动性)肺不张由胸腔内积气、积液所致，常体现为圆形肺不张。盘状肺不张较为少见，其发生与横膈运动削弱(常见于腹腔积液时)或呼吸动度削弱有关。 1.支气管阻塞(bronchial obstruction) 叶、段支气管部分或完全性阻塞可引发多个放射学变化，其中之一为肺不张。阻塞的后果与阻塞的程度、病变的可变性、与否有侧支气体交通等因素有关。引发阻塞的病变可在管腔内、外或管壁内。 当气道发生阻塞后，受累部分肺组织中的血管床开始吸取空气，使肺泡逐步萎陷。在既往健康的肺脏，阻塞后24h空气将完全吸取。由于氧气的弥散速率远远高于氮气，吸入100%纯氧的患者在阻塞后1h即可发生肺不张。空气吸取使胸腔内负压增高，促使毛细血管渗漏，液体潴留于不张肺的间质与肺泡中，此种状况类似“淹溺肺”。但支气管的阻塞并非一定引发肺不张。如果肺叶或肺段之间存在良好的气体交通，阻塞远端的肺组织能够保持正常的通气，甚至能够发生过分膨胀。 临床上黏液性或黏液脓性痰栓引发的支气管阻塞和随即的肺叶、段或全肺不张较为常见。痰栓多位于中央气道，形成均一的肺叶、段透光度减少，可有或没有支气管空气征。如果周边气道有痰栓存在，则无气体的肺实质可显露出中央气道的支气管空气征。手术后肺不张是最常见的阻塞性肺不张，大手术后的发生率约5%。这类患者普通有慢性支气管炎、重度吸烟或手术前呼吸道感染的病史。其它易患因素涉及麻醉时间过长、上腹部手术、术中和术后气道清洁较差，以及黏液纤毛系统去除功效受损。此种患者多在术后24～48h出现发热、心动过速与呼吸急促。咳嗽有痰声但咳嗽无力，受累区域叩呈浊音，呼吸音减少。纤维支气管镜检查常可见对应支气管有散在的黏液栓。患者常继发感染，若在支气管完全堵塞之前发生感染，则可因肺实变而不致形成完全性的肺不张。偶在神经疾患时由于呼吸肌无力或昏迷状态形成黏液栓而致肺不张。此时咳嗽无力是重要因素，而呼吸道感染常为易患因素。慢性化脓性支气管炎患者偶可因黏稠的分泌物形成栓子而发生肺不张。 胸壁疾病所致肺不张常发生于受累侧的下肺。多根肋骨骨折形成连枷胸可明显影响同侧肺去除分泌物的能力，而单根骨折若错位明显，同样可因疼痛而克制呼吸造成肺不张，特别见于分泌物较多的慢性支气管炎患者。胸部外伤引发肺不张的其它因素还涉及支气管内的血凝块堵塞或支气管裂伤。 支气管哮喘患者急性发作时细支气管可形成活瓣样阻塞，造成广泛的双侧肺过分膨胀，但偶然黏稠的黏液栓亦可引发段或叶的不张。此种状况多见于小朋友。普通通过抗哮喘治疗即可奏效，但有时可能需要紧急的支气管镜吸出痰栓。成年哮喘患者若发生肺不张，常提示有变应性支气管肺曲霉菌病所致黏液嵌塞的可能性。黏液黏稠病(胰囊性纤维变性)的晚期亦可因黏液栓引发肺不张。 2.异物吸入(aspiration of foreign bodies) 异物吸入重要见于婴幼儿，常见吸入物为花生、瓜子、糖果、鱼刺、笔帽等等，偶见于戴义齿或昏迷、迟钝的老年人。工作时习惯将小零件、小工具含在口中亦可吸入。面部创伤，特别是车祸伤，亦可吸入碎牙。 小朋友吸入异物常有明确的吸入史。吸入当时有突发的呛咳或说话时咳嗽，随即有数分钟到数月的无症状期。此后患儿有慢性咳嗽、气紧，常可闻及喘息或喘鸣，可咳脓痰。有机性异物可快速产生严重的咽-气管-支气管炎，有发热与中毒症状。由于医生未能想到吸入的可能，或所提的问题不当，经常不能收集到异物吸入的病史，如果无症状间隙期太长，更不易将症状与吸入史联系起来。 体格检查所见与阻塞的程度有关，也取决于异物是固定的还是活动的。异物形成部分启动的活瓣时，可闻及喘鸣，但极少有其它异常发现。由于患侧过分充气，气管和心尖可向健侧移位，受累区域呈过清音，呼吸音减少，可闻及吸气性或呼气性喘鸣。如有肺不张或阻塞性肺炎，气管和心尖冲动可向患侧移位。此时患侧胸廓变小，语颤减少，吸气时肋间隙内陷，叩诊呈浊音，触觉语颤减少，呼吸音减少或消失。受累肺可有吸气性湿啰音。通过查体分辨肺不张、阻塞性肺炎还是胸腔积液经常比较困难。 胸片有相称大的诊疗价值，如果异物不透X线，胸片即可明确诊疗并定位。若为透过X线异物，则平片上的阻塞性病变或其它的放射学变化亦可提示异物所在。支气管内活瓣性病变所致的阻塞性肺过分充气是最常见的放射学变化。整叶的不张普通由完全性阻塞所致，但并不常见。如果阻塞部位在主支气管，整侧肺均可塌陷。根据阻塞的程度，可体现为复发性肺炎、支气管扩张或少见的肺脓肿。CT检查对明确异物的存在及其性质和部位价值更大。 如果临床上初步考虑为支气管内异物，应通过支气管镜检查证明，通过支气管镜检经常也能达成治疗的目的。大多数异物在镜下能够看到，某些植物性异物由于引发明显的炎症反映，可隐藏于水肿的黏膜下而不易发现。 3.肿瘤性支气管狭窄(neoplastic bronchio