关于复旦大学附属儿科医院免疫科住院患者疫苗接种情况的问卷调查.docVIP

关于复旦大学附属儿科医院免疫科住院患者疫苗接种情况的问卷调查 1. 住院号 2. 您孩子的性别是 [单选题] ○男 ○女 3. 您孩子的年龄是 ( ) 4. 请输入您的出生日期： ( ) 5. 您所居住城市所在的省市 ( ) 6. 您孩子目前已经接种的免疫规划疫苗包括以下哪些？ [多选题] □乙肝疫苗 □卡介苗 □脊灰灭活疫苗 □脊灰减毒活疫苗 □百白破疫苗 □白破疫苗 □麻腮风疫苗 □乙脑减毒活疫苗 □乙脑灭活疫苗 □Ａ群流脑多糖疫苗 □Ａ群 Ｃ群流脑多糖疫苗 □甲肝减毒活疫苗 □甲肝灭活疫苗 7. 您孩子接种的疫苗还包括哪些？ [多选题] □B（乙）型流感嗜血杆菌疫苗 □肺炎链