白内障病历模板.docxVIP

. . . . 长 期 医 嘱 记 录 单 姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 开 始 终 结 日期 执行 处方者 执行者 时间 时间 长 期 医 嘱 日期时间 执行 处方者 执行者 时间 眼科护理常规三级护理 普通饮食 冲洗双眼结膜囊 bid 0.25%氯霉素眼液 点双眼 qid 眼白内障术后护理常规二级护理 普通饮食 裂隙灯检查 qd 检眼镜检查 qd 测眼压 qd 测视力 qd 前房深度测量 qd 冲洗双眼结膜囊 bid 妥布霉素地塞米松眼液 点 眼 qid 托吡卡胺滴眼液 点 眼 bid 琥乙红霉素片 0.25g tid 肾上腺色腙片 5mg tid 贝诺酯片 0.5g tid 第 1 页 长 期 医 嘱 记 录 单 姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 开 始 终 结 日期 处方者 时间 执行 执行者 时间 长 期 医 嘱 日期时间 执行 处方者 执行者 时间 第 2 页 临 时 医 嘱 记 录 单 姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 月日时分 处 方 者 临 时 医 嘱 执 行 者 执行时间 全血分析 血凝检查 尿液分析 肝功 肾功 血脂 血糖 乙肝两对半 梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体 人类免疫缺陷病毒抗体胸片 心 电 图 泪道冲洗 裂隙灯检查检眼镜检查测眼压 测视力 前房深度测量色觉检查 眼位、眼球运动检查 双眼 FVEP、FERG、30°视野 眼 眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B 超，人工晶状体度数 第 1 页 临 时 医 嘱 记 录 单 姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 月日时分 处 方 者 临 时 医 嘱 拟定于明日在局麻下行 眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术 术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约 8mm 2%利多卡因注射液 5ml 术中备用 执 行 者 执行时间 第 2 页 绵 阳 万 江 眼 科 医 院 眼科入院病历（一） X 片号： 科别：眼科 病室： 病床： 住院号： CT 号： 姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县） 现住址或单位： 联系电话： 入院日期：年月日时 记录日期：年月日时病史叙述者： 患者 病 史 主诉： 现病史：病员入院无明确诱因出现 无眼红痛不适 今日到我院求治，门诊以“”收入我科。 自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。 病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字： 年 月 日 既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病： ） 外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无 输血史：无 预防接种史：无 个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√ 有（ ml/日 年） 其他：无 婚姻史： 婚； 配偶身体状况： 月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ） 生育：子女数：— 家族史：同类病史 ： 无 体 格 检 查 Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ 一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪及淋巴结肿大 头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血 颈部 颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。 心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾 脊柱、四肢：无压痛 肛门外生殖器：未查 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。 绵 阳 万 江 眼 科 医 院 眼项别右眼 眼 项 别 右 眼 左 眼 目 视 力 远 近 — 矫正 — 远 近 — 矫正 — 瞳 孔 圆，居中，直径约 3mm，光反 圆，居中，直径约 3mm，光反 射存在。 射存在。  住院号： 光辨向、色觉 辨色不准 辨色不准 眼 睑 无内翻倒睫 无内翻倒睫 泪 器 泪道冲洗通畅 泪道冲洗通畅 结 睑 无充血 无充血 膜 球 无充血 无充血 巩 膜 无黄染 无黄染 角 膜 透明，KP（—） 透明，KP（—） 前 房 清晰，深度正常 清晰，深度正常 虹 膜 纹理清晰 纹理清晰 晶 状 体  混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： ⅠⅡⅢⅣⅤ级  混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： ⅠⅡⅢⅣⅤ级 玻 璃 体 轻混浊 轻混浊 绵 阳 万 江 眼 科 医 院 眼底视盘边界清，未见黄斑中心凹光 视盘边界清，未见黄斑中心凹光 眼 底 视盘边界清，未见黄斑中心凹光 视盘边界清，未见黄斑中心凹光 反射。 反射。 眼 压 mmHg mmHg 眼 眼球运动 不受限 不受限 肌 眼 位 映光正