老年患者出院准备服务指南 征求意见稿.docxVIP

1 T/CAWAORG 004—2023 老年患者出院准备服务指南 1 范围 本文件提出了老年患者出院准备服务的总体原则和要求、实施机构、人员组成、实施时间、主要内容及 实施流程，并就各内容给出了相应建议。 本文适用于开展老年患者出院准备服务的医疗机构。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 出院准备服务 Discharge Planning for Elderly inpAtientS，DPEAS 也叫老年出院准备计划，指将老年患者从一个照护水平过渡到下一个级别照护水平时，通过科学合理的 操作保证其获得连续而完整照护的过程。 3.2 老年综合评估 comprehensive geriatric assessment，CGA 由多学科专业人员对老年人躯体功能、认知、精神心理、社会适应性及疾病等多方面进行测量评估的过 程。 3.3 老年综合征 geriatric syndrome，GS 老年人，特别是衰弱老人中常见的，可能引起身体功能下降的一种不良健康状态。该状态不是由单一疾 病引发，而由是多个系统累积损伤引起。老年营养不良、跌倒、睡眠障碍等疾病均属于老年综合征范畴。 3.4 多学科团队 multi-disciplinary team，MDT 指围绕同一诊疗或照护任务而汇集来自不同领域或专科的医疗保健人员的总和。 3.5 个案管理人 case manager，CM 负责患者整个服务计划的规划，对接服务中涉及的部门和个人，是项目的最核心人物。 3.6 出院清单 Checklist of discharge planning，CDP 出院准备服务中涉及的条目清单， 以方便医护及利益相关者制定、知晓、核实服务的内容。 4 原则和要求 老年患者出院准备服务涉及诊疗、护理、康复、教育等多方面服务，需要考虑实施理念、实施机构、实施人 员、实施时间、实施主要内容、关键注意事项、实施流程等因素以保证其顺利开展。 5 实施理念 5.1 以患者为中心 DPEAS应以改善患者护理质量为出发点，所有操作均以“患者”为中心展开。 5.2 及时性 DEPEAS应从患者入院时开展，通过实施评估患者健康状态保证其高效开展。 2 T/CAWAORG 004—2023 5.3 连续性 DPEAS从医院开始实施，服务一直延续到出院后的一段时期以及下一级照护单元。 5.4 平等性 医生、护士、康复师、照护者、患者、家属等在制定照护计划时享有平等的决策和选择权。 5.5 协作性 医院内患者照护计划制定要求MDT协作；DPEAS延续需要多部门的协调及合作。 5.6 专人主导性 安全性5.7每个DPEAS过程均要有专人或特定的人（CM）负责，以保证服务有条不紊的完成。 安全性 展开DPEAS要以保障患者的安全性为前提。 6 实施机构 6. 1 实施单元 通常为患者住院的二级医院、三级医院 6.2 对接单元 通常涉及家庭、社区卫生服务中心、医养结合机构、康复机构、养老或照护机构（如居家照护机构、日间 照护中心）等。 7 人员组成 7.1 个案管理人 以患者为单位，协调每个 DPEAS 案例运行的专职人员。可以是主管护师、医师或聘请的专业人员。 7.2 参与者 参与 DPEAS 相应环节制定。包括多学科团队，如医生、护士、康复师、营养师、药剂师、心理咨询师；也 包括转院或出院涉及利益相关者，如老年照护师、患者本人、家属等。 7.3 质量控制人员 监督服务的高质量进行。可以由护士或科室管理人员担任。 8 实施时间 建议入院后24小时内启动需求评估，出院前24小时内完成出院培训。 9 实施内容 9.1 DPEAS 需求评估 9.1.1 主要内容 a) 评估患者病情是否符合 DPEAS 的开展需求； b) 评估患者及家属是否愿意接受出院准备服务制定。 9.1.2 注意事项 a) 对患者的健康状态分层是 DPEAS 评估的主要目的； 3 T/CAWAORG 004—2023 b) 建议患者入院后及早开展 DPEAS，一般为 24-48h 内； c) 具有高再入院风险的老人应制定完善的出院准备计划； d) 合适的评估工具是初评的关键，但目前仍缺少老年患者合适的工具；建议根据老年患者特点如衰弱、 内在能力等进行评估（附录 A）。 9.2 CM 确定及分工 9.2.1 主要内容 a) 组织各方资源，保证 DPEAS 及时、有序的开展； b) 获取、梳理、总结病人、照护者、下级医疗单位的需求，和 MDT 形成有效沟通； c) 进行常规照护任务，及时的更新病人的健康状态； d) 组织形成、更新、审