血液透析患者中心静脉导管的并发症和处理.pptx

中心静脉导管的并发症和处理血液透析 穿刺留置导管的并发症第一部分临时性中心静脉穿刺插管的并发症可分成两类：即中心静脉穿刺的一般并发症和静脉插管的特殊并发症。 （一）血肿形成 在穿刺过程中，如果意外伤及动脉系统，很可能产生局部血肿，对穿刺过程伤及的动脉充分压迫是十分重要的，压迫动脉的时间长短完全取决于患者是否有凝血功能障碍，如果患者的凝血功能正常，直接压迫10分钟一般就可以了，如果血肿形成，患者可能会出现明显疼痛，特别是在插管过程中。如果偶尔把导管留置在动脉内，必须做出决定是否立即拔除导管，有无必要请外科医生来处理或需进手术室手术而不是在透析室内。不管何时穿刺伤及动脉，都应避免使用抗凝血药，即使是在透析过程也是如此。当临时性留置导管被拔除时，也需要对拔出导管的静脉穿刺部位做足够的压迫，以免血肿形成。 穿刺留置导管的并发症第一部分一般并发症 如果几次试穿刺，都不能找到穿刺静脉或不能留置静脉，可有以下几种选择。 1.如果没有采用超声波引导的话，此时可以考虑采用超声引导定位，如前所述，超声定位可帮助确认所穿静脉是否开放，或静脉走行是否有解剖异常； 2.在作颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时，在没有胸部X线检查确认排除气胸或血胸时，最好不要做对侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。如果不做检查，万一存在气胸或血胸，可能会造成潜在致命的双侧气胸危险。 （二）穿刺失败第一部分穿刺留置导管的并发症 （三）静脉留置导管相关性感染 如没有其他可用血管通路，在确认不是皮下隧道或出口部位感染情况下，可原位更换导管，反之，应当在拔除感染的临时导管后，在其他中心静脉重新放置导管行血液透析。 第一部分穿刺留置导管的并发症 特殊并发症 （一）股静脉插管时的特殊并发症 1.腹膜后血肿 这是与操作有关的最具危险性的严重并发症，如果穿刺插管在腹股沟韧带上方，很可能发生此并发症。此并发症的最初临床怀疑点是无法解释的心动过缓或低血压。这些症状和体征应当引起操作者的警觉，必须进行超声波检查以便明确。与腹膜后血肿有关的其他危险因素包括凝血功能障碍或血小板减少症。在放置深静脉导管时，凡有这些问题的患者都应给予关注。如果认为已发生腹膜后血肿，应慎重考虑延缓透析至少24小时，如果患者必须透析的话，应当避免使用肝素或其他抗凝药，以防止进一步出血，在透析过程应严密观察患者情况。 第一部分穿刺留置导管的并发症 各种中心静脉置管都存在再循环，如果静脉导管过短，可导致再循环量过多，影响透析疗效。当留置股静脉导管时，应采用较长的导管，尽量减少无效循环，股静脉插管最好不要使用短于19cm长度的导管，透析过的静脉回路血没有很好地返回体内，就会使这部分血再抽回到透析器进行重新透析，显然，这会导致患者得不到充分的透析治疗。 第一部分穿刺留置导管的并发症 2.再循环 1.气胸 这是中心静脉插管最重要的并发症之一，锁骨下静脉插管后气胸的发生率为1%~12.4%。也有人报道，在一组312例患者的460次留置导管穿刺过程中，未见气胸发生。如果发生气胸，通常需要放置闭式引流瓶，所以，在中央静脉穿刺插管之后都应当做胸部X线检查。但是，国内各单位条件参差不齐，又涉及患者再消毒与费用问题，因此，建议颈部血管穿刺不成功时，最好改为股静脉穿刺插管更为安全稳妥。 锁骨下静脉和（或）颈内静脉插管的特殊并发症 第二部分 2.血胸 当锁骨下动脉偶尔被损伤时，可发生血胸，如果患者有凝血功能障碍，可能发生大量出血，尿毒症患者血小板功能异常（可通过出血时间延长判定）也可能加重这种并发症。一旦发生这种严重并发症，最好的处理办法是在患侧放置一根大口径的胸腔闭式引流管。必须注意引流导管的位置要低于胸腔，口径要足够粗，以确保血胸的充分引流。同时，要做好心胸外科手术的准备，如果出血不止或出血量大，必须开胸止血。如果患者存在凝血功能障碍，必须立即给以纠正，可以输注新鲜冻干血浆或新鲜血液，必要时可根据患者需要输入凝血因子。当然，由于尿毒症患者少尿或无尿，要防止补液过多，因为此时很容易造成心力衰竭、肺水肿。如果患者血小板功能异常，应用精氨酸加压素（DDAVP）可抵抗出血倾向，同时，维持患者血细胞比容（Hct）在30%以上，可以改善血小板流近伤口部位的血管壁时的血液凝固性。 第二部分锁骨下静脉和（或）颈内静脉插管的特殊并发症 当操作者在做锁骨下静脉穿刺时，如果位置太靠内，则可能发生这种并发症，如果患者主诉上肢在穿刺过程中出现刺痛感，必须停止穿刺，并拔除穿刺针，颈内静脉穿刺极少出现这种并发症。 3.气管胸膜损伤 第二部分锁骨下静脉和（或）颈内静脉插管的特殊并发症 第二部分 4.胸导管损伤 左侧颈内或左侧锁骨下静脉穿刺可能出现。 锁骨下静脉和（或）颈内静脉插管的特殊并发症 5.锁骨下静脉狭窄和（或）血栓形成正如前述